FRP-B01 BidangFRP-B01 Permohonan Orientasi BidangNama Badan Usaha :Nama Singkat :Kode BidangKode Sub BidangL a y a n a n / K u a l i f i k a s iJasa Pendukung PerencanaanJasa Perenc.Studi,Pnltn & Bant. TeknikJasa PengawasanTahunKD. (Rp.Jutaan )PP.01PP.02PP.03PP.04PP.05PP.06PP.07PP.08PP.09PN.01PN.02ST.01ST.02ST.03JA.01JA.02JA.03Keterangan :diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K,M,B)Yang Mengajukan permohonan,KD (Kemampuan Dasar) adalah kemampuan penuh/keseluruhan kemampuanPT/CV/Fa..yang dimiliki Badan Usaha saat dilakukan proses Sertifikasi untuk menanganiDirektur Utama/Penanggungjawab Badan Usahasetiap sub bidang pekerjaan.Penetapan KD untuk Jasa Konsultansi dihitung dengan rumus :KD = 2 NPtNPt=Nilai Paket Pekerjaan tertinggi yang diperoleh berdasarkan pengalamanNama Jelasmenangani pekerjaan dalam kurun waktu 8 tahun terakhir.

FRP-B02 LayananFRP-B02 Orientasi Bidang LayananNama Badan Usaha :Nama Singkat :Kode LayananKode Sub LayananL a y a n a n / K u a l i f i k a s iTahunKD. (Rp.Jutaan )ArsitekturTata LingkunganSipilElektrikalMekanikalAR.0100AR.0200AR.0300AR.0400TR.0100TR.0200TR.0300TR.0400SR.0100SR.0200SR.0300SR.0400ER.0100ER.0200ER.0300ER.0400MR.0100MR.0200MR.0300MR.0400Keterangan :diisi sesuai kualifikasi yang diinginkan (K,M,B)Yang Mengajukan permohonan,KD (Kemampuan Dasar) adalah kemampuan penuh/keseluruhan kemampuanPT/CV/Fa.yang dimiliki Badan Usaha saat dilakukan proses Sertifikasi untuk menanganiDirektur Utama/Penanggungjawab Badan Usahasetiap sub bidang pekerjaan.Penetapan KD untuk Jasa Konsultansi dihitung dengan rumus :KD = 2 NPtNPt=Nilai Paket Pekerjaan tertinggi yang diperoleh berdasarkan pengalamanNama Jelasmenangani pekerjaan dalam kurun waktu 8 tahun terakhir.

FRP-C01 data dsr adm.FRP-C01 Data Dasar AdministrasiA.Informasi PerkantoranTgl. Didirikan:A.1.Nama Lengkap Badan Usaha :Nama Singkat:A.2.Alamat Kantor :No. telepon:Jalan :No. Faximile:Kabupaten / Kota :Kode Pos:E-mail :PO.Box :Propinsi:Nama Negara:A.3.Status Badan UsahaPusatCabangA.4.Keanggotaan Asosiasi Profesi Usahaa.Nomor Keanggotaan INKINDO:b.Nomor Keanggotaan KADIN:A.5.Informasi Kantor Cabang/Perwakilan1Alamat:Kota/Kabupaten :2No. Telepon:Faximile:( Jika diperlukan dapat ditambahkan dalam form tersendiri )B.Legalitas( Lampirkan salinan dokumen dibawah ini )B.1.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :B.2.Akte Pendirian Badan Usaha :a.Dikeluarkan di:Nama Notaris:Didaftarkan di Pengadilan Negeri :Alamat Notaris:Kabupaten/Kota :Nomor:Nomor:Tgl/Bln/Thn:Tgl/Bln/Thn:b.Pengesahan oleh Menteri Kehakiman :Nomor:Tgl/Bln/Thn:c.Pengumuman dalam Lembaran Negara :Nomor:Tgl/Bln/Thn:B.3.Akte Perubahan( Lampirkan uraiantentang akte-akte perubahan yang telah diterbitkan sesuai dengan FRP-C04 )B.4.Status Badan Usaha ( NAS/PMA/PMDN ):Surat Ijin Badan Usaha PMA/PMDN:Dikeluarkan di:Nomor Surat Ijin :Tgl/Bln/Thn:Nomor SPT:

Pimpinan & KepemilikanC. Pimpinan dan KepemilikanC.1.Susunan Kepengurusan :( Lamp. salinan KTP-nya berkat Srt. pernyataan Bukan Peg. Negeri Sesuai FRP-C02 )No.Nama / Alamat / Nomor KTPJ a b a t a nNegara/ Kota/Pendidikan /Tgl. LahirTh. Lulus(1)(2)(3)(4)(5)C.2.Pimpinan Operasi :( Lamp. CV sesuai FRP-E03, salinan KTP dan Ijazah-nya )No.Nama / Alamat / Nomor KTPJ a b a t a nPendidikan / Th Lulus(1)(2)(3)(4)C.3.KepemilikanNo.Nama / Alamat / Nomor KTP atau Nama Institusi *)SAHAMMODAL% PemilikanJumlahNilaiModalModalLembarSatuanDasarDisetor(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(7)Catatan : *) Jika pemilik Badan Usaha berupa badan usaha atau intitusi lampirkan akte pendirian badan usaha ataupengukuhan institusi tersebut dan NPWP.

FRP-C04 akte PerubahanFRP-C04 : AKTE PERUBAHANNODi keluarkan di, Nama, AlamatPendaftaran PengadilanPengesahan Menteri Kehakiman (Nomr, tgl/bln/thn)Pengumuman dalamUraian Isi Pokok Perubahan(Kab/Kota) Notaris, No. akte,Negeri (Kab/Kota, NomorLembaran NegaraTgl/Bln/ thtgl/Bln/thn(Nomor, tgl/bln/thn)(1)(2)(3)(4)(5)(6)

FRP-D01 data dsr Klas & KualifFRP-D01 : DATA DASAR KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASINama Badan UsahaNama SingkatA. Daftar Personil Badan UsahaNo.NamaNRKA/NRKTPJOPJB-LPJSB-LKodeBidangLayananSubbidangSub layanan(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)( Lampirkan CV masing-masing personil tersebut diatas menggunakan FRP-E03 )

B.Pengalaman Badan UsahaB. Pengalaman Badan UsahaIsilah tabel di bawah ini dengan jumlah dan nilai proyek yang telah dilaksanakan Badan Usaha untuk masing-masingsub bidang /sub layanan (sesuai orientasi Badan Usaha) dalam 8 (delapan) tahun terakhir atau 3 tahun terakhirNo.KodeJumlahNilai ProyekSubbidang/SublayananProyek( Dalam Jutaan Rupiah )TOTALLampirkan uraian masing-masing proyek tersebut di atas menggunakan FRP-E04-1, FRP-E04-2 sesuai denganpilihan sektor dan orientasinyaC. Keuangana.Jumlah Nilai Aset TetapRp.b.Jumlah Nilai Aset LancarRp.(Lampirkan neraca tahun terakhir yang telah diaudit)c.Total Kekayaan BersihRp.(Sesuai dengan Neraca terakhir yang telah diaudit )d.Batas dukungan kredit bankRp.(Lampirkan Surat Keterangan pernyataan dukunganBank )D. P e r a l a t a nJenis, jumlah dan kondisi peralatan teknis penunjang sesuai layanan(Lampirkan jenis dan jumlah peralatan yang dimiliki, menggunakan FRP-E07)E. ProgramPemahaman Manajemen MutuLampirkan Program Manajemen Mutu yang telah dilaksanakan didalam lingkungan perusahaan saudarasesuai FRP-E08 ( jika ada )F. ProgramPengembangan ProfesionalismeLampirkan program Pengembangan Profesionalisme yang telah dilaksanakan didalam lingkunganperusahaan saudara sesuai FRP-E09 ( jika ada )

FRP-E03CVFRP-E03 : Curriculum VitaeNama Lengkap :Status Pegawai 2):( diisi tanpa gelar dan jangan disingkat )F/PNRKA/NRKT :A. Data UmumAlamat Rumah:Kota :Kode Pos :Propinsi :Telepon/Faximile:E-mail :Tanggal Lahir:/ /Kota :Negara :Jenis Kelamin:Agama :Jabatan di Badan Usaha:Kewarganegaraan :B. Keahlian dan Penguasaan BahasaKode keahlian diisi kode subbidang/kode sub layanan sesuai dengan kompetensinya yang didukung dengan pengalamanprofesi. (lihat Lampiran 4/Lampiran 5 Klasifikasi Jasa Konsultan Berorientasi Bidang Layanan )Kode sub-Bidang/Sub layanan- Keahlian Utama :Pengalaman:Tahun- Keahlian Tambahan :1Pengalaman:Tahun2Pengalaman:Tahun- Bahasa Asing yang1Membaca :Diskusi :Menulis Laporan :dikuasasi2Membaca :Diskusi :Menulis Laporan :3Membaca :Diskusi :Menulis Laporan :4Membaca :Diskusi :Menulis Laporan :5Membaca :Diskusi :Menulis Laporan :C. PendidikanNOJenjangGelar AkademisInstitusi Pendidikan/ Nomor IjazahNegaraTahun LulusPendidikan(singkatan)(1)(2)(3)(4)(5)(6)Diisi sesuai nomor urut PJO/PJB/PJSB pada FRP-D01Lampirkan Surat Pernyataan PJO/PJB/PJSB sesuai FRP-E02

FRP-E03-2D. Pelatihan / kursus yang pernah diikutiNo.Judul PelatihanInstitusi PenyelenggaraNegaraTahunDurasi ( hari )(1)(2)(3)(4)(5)(6)E. Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan/Keilmuan( Lampirkan Sertifikat Keahliannya jika ada )No.Nama AsosiasiNomor AnggotaStatus Anggota(1)(2)(3)(4)F. Karya Ilmiah yang pernah dipublikasikanNo.Judul Karya IlmiahTahun Publikasi(1)(2)(3)

FRP-E03-3G. Pengalaman di ProyekNo. Lembar : / Jml. LembarNo.Waktu PenugasanPerusahaan Pemberi Tugas, Penanggung Jawab ProyekPosisi PenugasanKode Sub BidangKode Sub layananNilai KontrakNama Proyek, Lokasi, Pemilik ProyekMulaiSelesaiDurasiBulanTahunBulanTahun(bulan)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)

FRP-E04-1, 2FRP-E04-1 : Daftar Pengalaman Badan Usaha Sektor Konstruksi Berorientasi BidangKODE SUB BIDANG :No. Lembar : /Jml. Lembar :No. 1)Kode Sub LayananNama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi Tugas, Alamat Pemberi Tugas, Pimpinan ProyekUtama/ AssociateJumlah M/MKontrak 2)Tanggal ProyekMulaiSelesai menurutNomor,TanggalNilai Kontrak (dlm ribuan Rp. )KontrakBerita Acara Serah Terima(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1) Urutan dikelompokkan berdasarkan subbidang dan tanggal dimulainya proyek2) Lampirkan salinan kontrak yang sah untuk setiap proyek yang telah dikerjakanFRP-E04-2 : Daftar Pengalaman Badan Usaha Sektor Konstruksi Berorientasi LayananKODE SUB LAYANAN :No. Lembar : /Jml. Lembar :No. 1)Kode Sub BidangNama Proyek, Lokasi Proyek, Pemberi Tugas, Alamat Pemberi Tugas, Pimpinan ProyekUtama/ AssociateJumlah M/MKontrak 2)Tanggal ProyekMulaiSelesai menurutNomor,TanggalNilai Kontrak (dlm ribuan Rp. )KontrakBerita Acara Serah Terima(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1) Urutan dikelompokkan berdasarkan subbidang dan tanggal dimulainya proyek2) Lampirkan salinan kontrak yang sah untuk setiap proyek yang telah dikerjakan

FRP-E05-I Neraca Bdn Usaha k-MFRP-E05-1 : Neraca Badan Usaha(Untuk Aplikan Kualifikasi Besar dan Menengah )NERACA BADA USAHA (TYPE I )Per 31 DESEMBER Tahun ''N'' dan Tahun "N-1"( dalam ribuan rupiah )AKTIVAPASIVANOTAHUN''N''TAHUN "N-1"NOTAHUN''N"TAHUN "N-1"IAKTIVA LANCAR0.00.0IKEWAJIBAN LANCAR0.00.01Kas dan bank0.00.01Utang Usaha0.00.02Piutang Usaha0.00.02Utang Bank (jangka Pendek)0.00.03Persediaan0.00.03Uang Muka Proyek0.00.04Piutang Pajak0.00.04Utang Pajak0.00.05Biaya dibayar dimuka0.00.05Biaya yang Masih Harus Dibayar0.00.06Pekerjaan dalam proses0.00.06Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh Tempo0.00.0TOTAL AKTIVA LANCAR (a)0.00.07Utang Lainnya0.00.0TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)0.00.0IIAKTIVA TETAP0.00.0IIKEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)0.00.01Peralatan Proyek0.00.01Utang Bank ( Jangka Panjang )0.00.02Inventaris0.00.02Utang lainnya0.00.03Peralatan Lainnya0.00.04Komulasi Penyusutan0.00.0IIIMODALTOTAL AKTIVA TETAP (b)0.00.01Modal Disetor0.00.02Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap0.00.03Laba ditahan0.00.0IIIAKTIVA LAINNYA ( c )0.00.0TOTAL AKTIVA0.00.0TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL0.00.0Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba DitahantanggalPT/CVDirektur Utama/Penanggungjawab Badan UsahamateraiRp. 6.000,-dan capbadan Usaha( nama Jelas)FRP-E05-2 : Neraca Badan Usaha(Untuk Aplikan Kualifikasi Kecil )NERACA BADAN USAHA (TYPE II)Per 31 DESEMBER Tahun ''N''( dalam ribuan rupiah )AKTIVAPASIVANOTAHUN''N''NOTAHUN''N"IAKTIVA LANCAR0.0IKEWAJIBAN LANCAR0.01Kas dan Bank0.01Utang Usaha0.02Piutang Usaha0.02Utang Bank (Jangka Pendek)0.03Persediaan0.03Uang Muka0.04Piutang Pajak0.04Utang Pajak0.05Piutang Lainnya0.05Utang Lainnya0.06Pekerjaan Dalam Proses0.0TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)0.0TOTAL AKTIVA LANCAR (a)0.0IIAKTIVA TETAP0.0IIKEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)0.01Peralatan Proyek0.02Inventaris0.03Peralatan Lainnya0.0IIIMODAL4Komulasi Penyusutan0.01Modal Disetor0.0TOTAL AKTIVA TETAP (b)0.02Laba ditahan0.0IIIAKTIVA LAINNYA (c )0.0TOTAL AKTIVA0.0TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL0.0Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba di tahan,tanggal,PT/CV.Direktur Utama / Penanggung jawabBadan UsahaMateraiRp. 6000,- +cap badan usaha( nama Jelas )

FRP-E06,7 Daftar PeralatanFRP-E06 : Daftar Peralatan Khusus Pendukung TeknisNo.Nama PeralatanJumlah/Kapasitas/Merek, Tipe, dan NomorTahunKondisiLokasiHarga sekarangPemilikanLuasOutputSeri/mesin/alatPembuatan(dalam ribuan)( milik sendiri/sewa )(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)Catatan : - Jika diperlukan formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhanFRP-E07 : Daftar Peralatan KantorNo.Nama Peralatan **)Jumlah/Kapasitas/Merek, Tipe, dan NomorTahunKondisiLokasiHarga sekarangPemilikanLuasOutputSeri/mesin/alatPembuatan(dalam ribuan)( milik sendiri/sewa )(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)1Meja dan Mesin Gambar2Plotter3Komputer4Mesin Foto Coppy5Kendaraan *)Catatan : - Jika diperlukan formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan