REFLEKSI KASUS

FRENEKTOMI

Nama Mahasiswa: Yoel Shan SantosoNIM

: 112090103Pembimbing

: drg. Ade Ismail A. K., MDSc, Sp. PerioBAGIAN PERIODONTIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015I. DESKRIPSI KASUS

a. Identitas Pasien Nama

: Nn. VJenis kelamin: PerempuanUmur

: 11 tahun

Alamat

: Jln. Tambak Mas, SemarangPekerjaan

: Pelajarb. Pemeriksaan SubyektifKeluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan kurang percaya diri dengan giginya yang renggangAnamnesa

: Dilakukan secara autoanamnesisa. Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluh kurang percaya diri karena gigi seri rahang atasnya renggang. Pasien ingin dirapikan giginya dengan alat ortho, tetapi terdapat penghambat yaitu pasien memiliki frenulum labialis superior yang tinggi.b. Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat alergi: -

Riwayat DM: - Riwayat hipertensi: - Riwayat jantung: -

Riwayat gigi: belum pernah tambal gigi.c. Pemeriksaan Obyektifi. Keadaan umum: baik

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan gizi: baik

Derajat sakit: -ii. Status present

Tekanan darah: 100/70 mm/Hg

Nadi: 84 x/menit

Respiration Rate: 20 x/ menit

Suhu: tdliii. Ekstra oral

Asimetris wajah

: simetrisTanda-tanda radang: kalor-, rubor -, dolor -, tumor -, fungsiolesa -.

Tepi rahang

: dtak

Lain-lain

: trismus iv. Intra oral

Terdapat frenulum labialis superior tinggi, tebal, sampai interdental papilla dan palatum. Jaringan sekitar frenulum normal dan sehat.Blanche Test :

Tarik frenulum labialis keatas. Perhatikan papilla interdental didaerah palatal (papila palatinal). Jika daerah tersebut tampak pucat (ischemia), berarti diastema disebabkan oleh migrasi frenulum labialis ke arah palatum. Penampakan klinis v. Diagnose keluhan utama:

Frenulum labialis superior tinggivi. Terapi

a. Frenektomi b. Kontrol - Observasivii. Rujukan

-II. PENATALAKSANAAN a. Kunjungan I (1 November 2014)

Subjektif : gigi seri rahang atasnya renggang Pemeriksaan Obyektif:Status generalisa) Tekanan darah: 100/70 mm/Hg

b) Nadi

: 84 x/menit

c) Respiration Rate: 20 x/ menit

d) Suhu

: tdl

Terapi : Frenektomi DHE kepada pasien

Memberitahukan kepada pasien untuk melakukan kontrol Prosedur tindakan:a) Siapkan alat dan bahan

b) Disinfeksi pada ekstraoral dengan menggunakan alkohol 70%c) Disinfeksi pada intraoral dengan menggunakan povidon iodin dan aplikasi benzotop pada bagian mukobucal fold dan palatald) Pemberian lokal anastesi pada distal dan mesial frenulum (mukobucal fold) masing-masing 1cc, serta injeksi anastesi cc di bagian palatal untuk injeksi nervus nasopalatina.e) Frenulum dijepit dengan satu hemostat sejajar dengan mukosa bibir hingga ke dasar perlekatan pada vestibulum

f) Insisi menggunakan scalpel no.15 dengan sekali sayatan

g) Kemudian bagian frenulum labialis di daerah inferior hemostat kita insisi untuk melepaskan dari mukosa alveolaris maupun dasar frenulum. Mukosa tersebut dihilangkan sampai dasar periosteum termasuk serabut-serabutnya juga dihilangkan dengan menggunakan rasparatorium

h) Mukosa tersebut dijahit pada daerah puncak insisi yaitu mukobucal fold dan daerah frenulum yang diambil dengan jahitan interupted

i) Kemudian pengambilan jaringan periosteum ke bagian palatal dengan scalpel no.15 dengan sayatan berbentuk segitigaj) Kasa dapat dipasang untuk mengontrol perdarahan atau dengan irigasi menggunakan saline selama 3-5 menit

k) Lakukan dressing dengan mengaplikasikan Periodontal pack di atas tempat penjahitan dan bagian palatal, sebelum aplikasi Periodontal pack keringkan mukosa dengan menggunakan kasa supaya Periodontal pack dapat menempel. Setelah 1-2 minggu, jahitan dan dressing dapat dilepas. Proses pemulihan yang sempurna berlangsung selama 1 bulan.

GAMBAR PROSES FRENEKTOMI PADA KASUS PASIEN

Gambar 1. Alat dan BahanGambar 2. Frenulum labialis superior tinggi

(Blanche Test)

Gambar 3. Aplikasi Povidon iodin dan BenzotopGambar 4. Anastesi distal, mesial frenulum dan bagian palatal

Gambar 5. Frenulum dijepit dengan 1 hemostatGambar 6. Insisi frenulum

Gambar 7. Suturing

Gambar 8. Diseksi tumpul dengan Rasparatorium

Gambar 9. Jaringan Frenulum yang terambilGambar 10. Irigasi

Gambar 11. Aplikasi Periodontal pack Penatalaksanaan post-frenektomi

a. Instruksi pada pasien :

Minum obat yang telah diresepkan secara teratur

Hindari makanan dan minuman yang panas

Jangan berkumur terlalu sering

Hindari aktivitas fisik yang berlebihan Jangan menyentuh area post-frenektomi dengan menggunakan tangan atau lidah

Daerah yang diberi Periodontal pack di bersihkan dengan menggunakan kapas hangat

Instruksikan pasien bila Periodontl pack lepas sebelum 5 hari diharap untuk segera datang ke RS

b. Pemberian resep

R/ Amoxicillin tab mg 500 No. XV

S. 3.dd tab I

R/ Kalium diklofenak tab mg 50 No. X

S. 2.dd tab I pc

R/ Betadine gargle fl No.I

S. 2.dd gargI

b. Kunjungan II kontrol (7 November 2014)

Subjektif : Pasien datang untuk kontrol pasca dilakukan pemotongan pada frenulum labialis, tidak ada keluhan rasa sakit Objektif :

Tanda-tanda radang: kalor-, rubor +, dolor -, tumor -, fungsiolesa -.Periodontal pack sudah lepas Tindakan :

Irigasi dengan menggunakan salin+povidon iodinc. Kunjungan ke III kontrol (17 November 2014)

Subjektif : Pasien datang untuk kontrol pasca dilakukan pemotongan pada frenulum labialis, tidak ada keluhan rasa sakit Objektif :

Tanda-tanda radang: kalor-, rubor +, dolor -, tumor -, fungsiolesa -. Tindakan :

Pelepasan jahitan

Irigasi dengan menggunakan salin+povidon iodin

II. PERTANYAAN KRITIS

1. Apakah frenulum itu?

2. Macam klasifikasi perlekatan frenulum?3. Apakah frenektomi itu ?

4. Indikasi dan kontra indikasi frenektomi?5. Macam macam teknik frenektomi?III. TINJAUAN PUSTAKA

Frenulum adalah lipatan membran mukosa yang terdiri dari otot dan jaringan ikat yang menghubungkan bibir dan pipi ke mukosa alveolar, gingiva dan periosteum. Frenulum dapat mengganggu estetika jika letaknya dekat dengan margin gingiva. Frenulum yang seperti ini dapat menyebabkan akumulasi plak dan diastema. Frenulum secara histologi terdiri dari otot elastik dan fiber (Devishree dkk, 2012).Frenulum labialis superior adalah sisa dari struktur embrio yang menghubungkan tuberkula bibir atas ke papilla palatina. Frenulum labial pada masa bayi normalnya mempunyai daerah perlekatan yang rendah di dekat puncak prosesus alveolaris atas di garis tengah. Pada periode gigi susu, frenulum labialis superior sering terlihat melekat pada prossesus alveolaris di antara gigi-gigi insisivus sentral atas. Bersamaan dengan pertumbuhan dentoalveolar yang normal,prossesus alveolaris atas akan tumbuh ke bawah dan daerah perlekatan frenulum labialis superior akan semakin rendah pada maksila (Foster,1997).Letak frenulum yang normal terhadap jaringan periodontal adalah melekat pada gingiva cekat sehingga pada waktu berfungsi tidak menimbulkan tarikan yang berlebih(Grant, 1986). Perlekatan frenulum tinggi pada bibir atas terjadi pada permukaan labial antara insisivus sentralis maksila, adanya perlekatan ini berakibat timbulnya gingivitis dan diastema sentral. Perlekatan frenulum tinggi pada area insisivus sentralis maksila ini lebih banyak insidensinya dibanding pada mandibula baik pada sisi labial maupun lingualnya.Menurut Placek (1974), perlekatan frenulum labial dibedakan menjadi 4 yaitu :

1. Mucosal : ketika letak perlekatan frenulum antara mukosa bibir dan gingiva.

2. Gingival : ketika frenulum melekat pada gingiva

3. Papilary : ketika frenulum melekat pada papila interdental

4. Papila penetrating : ketika frenulum melewati prosesus alveolaris dan mencapai palatum.

Klasifikasi perlekatan frenulum labialis superior menurut Gunadi (1995) perlekatan frenulum terbagi 3 macam yaitu :

a) Frenulum rendah adalah seluruh frenulum melekat pada mukosa alveolar

b) Frenulum sedang adalah seluruh frenulum melekat pada mukosa alveolar sampai dengan gingiva cekat.c) Frenulum tinggi adalah seluruh frenulum melekat pada mukosa alveolar sampai dengan gingiva cekat dan gingiva tepi.

Menurut Monti, frenulum dibedakan menurut morfologi frenulum yaitu :

A. Elongated : bentuk frenulum paralel antara tepi kiri dan kanan.

B. Triangular : bentuk frenulum segitiga dengan basis di vestibulum

C. Triangular terbalik : bentuk frenulum segitiga terbalik dengan basis di margin gingiva.

Gambar 12. Bentuk-bentuk frenulumFrenulum yang abnormal dapat berpengaruh terhadap kesehatan gingiva dan berpotensi menimbulkan penyakit periodontal dengan cara menarik gingiva tepi yang sehat dan dapat menghasilkan resesi gingiva, diastema dan akumulasi sisa makanan (Cohen,1989). Adanya abnormalitas ini menyebabkan pemisahan yang ekstrim dari gigi-gigi insisivus sentral, di samping itu membuat gingiva mudah terekoyak sehingga terjadi iritasi yang berkelanjutan yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Perlekatan frenulum tinggi akan menghalangi proses pembersihan gigi, mengganggu pemakaian protesa gigi dan menghalangi pergerakan alat ortodonsi.Dampak frenulum yang abnormal :1. retraksi dari gingiva margin

2. diastema

3. mengganggu penampilan (estetik)4. pergerakan lidah terbatas

5. mengganggu penempelan gigi tiruan lepasan pada mukosa.

Perawatan frenulum tinggi di atasi dengan pemotongan frenulum (frenotomi) atau dengan membuang seluruh bagian dari frenulum (frenektomi). Frenektomi adalah prosedur bedah yang dilakukan untuk meghilangkan sebagian atau seluruh frenulum yang tinggi dengan menggunakan pisau bedah atau electrosurgery.

Indikasi dan kontra indikasi frenektomi

Indikasi :

perlekatan frenulum yang tinggi yang memperhebat inflamasi gigiva dan poket.

diastema sentralis yang dapat menghambat perawatan orthodonsi

ankiloglossia *untuk frenulum lingualis.Kontra Indikasi :

Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik (ex : DM, Hemofilia, dll.).

Psikologis pasien tidak mendukung (takut, cemas, tekanan darah rendah, takikardi).Tujuan frenektomi adalah :

1. Mencegah relapsnya perawatan orthodonsi

2. Mencegah resesi jaringan

3. Membantu fungsi bicara

4. Estetik 5. Pembaruan jaringan sekitar gigi meliputi kontur gingiva, posisi gingiva dan papilla.

Frenektomi adalah pengambilan pengambilan seluruh jaringan frenulum sampai yang melekat pada tulang. Sedangkan frenotomi adalah insisi dan memindahkan perlektan frenulum. Macam-macam teknik frenektomi yaitu :

1. Tenknik klasik atau satu hemostat atau teknik konvensional

Teknik klasik diperkenalkan oleh Archer (1961) dan Kruger (1964). Teknik ini menggunakan 1 hemostat. Bagian terdalam frenulum dijepit menggunakan hemostat. Setelah dijepit insisi menggunakan scalpel no 15 pada bawah dan atas hemostat sampai hemostat bebas dari jaringan frenulum. Bersihkan jaringan fibrus pada tulang dan jahit luka.

Gambar 13. Teknik klasik2. Teknik Miller

Teknik ini diperkenalkan oleh Miller (1985). Teknik ini sesuai dengan kasus setelah perawatan ortodonsia. Insisi bagian tengah frenulum. Buat insisi horisontal untuk memisahkan frenulum dari papila interdental. Jahit luka dan aplikasi periodantal pack. Setelah 1 minggu periodontal pack dilepas.

Gambar 14. Teknik Miller3. Teknik Z Plasty

Teknik ini diindikasikan pada frenulum yang hipertropi dan vestibulum yang pendek. Insisi dibuat dengan sudut 60-90 derajat. Buat insisi membentuk 2 triangular flap seperti huruf Z. Lakukan deseksi pada jaringan mukosa dan suturing.

Gambar 15. Teknik Z plasty4. Teknik V-Y Plasty

Teknik ini menggunakan 2 hemostat yang dijepitkan pada frenulum membentuk hur V. Insisi di tepi luar masing-masing hemostat sampai terbebas. Lakukan suturing dan aplikasi periodontal pack.

Gambar 16. Teknik V-Yplasty5. Teknik Elektrosurgery

Teknik ini disarankan untuk pasien yang memilki penyakit perdarahan. Frenulum dijepit menggunakan hemostat lalu dipotong menggunakan electrode tip. Kelebihan dari teknik ini adalah perdarahan sedikit dan tidak perlu suturing. Teknik ini tidak direkomendasikan untuk bentuk frenulum triangular dan dengan vestibulum yang rendah.

Gambar 17. Teknik elektrosurgeryFaktor yang mempengaruhi keberhasilan frenektomi Kondisi kesehatan umum Masalah nutrisi dan diet

Oral higiene

Pemberian resep obat

Komplikasi dari prosedur frenektomi antara lain : Infeksi pasca pembedahan

Bleeding, swelling dan pain

Facial discoloration

Sensitivitas gigi terhadap makanan panas, dingin, manis ataupun asam

Reaksi alergi

REFLEKSI KASUS dan PROGNOSISTindakan frenektomi untuk menghilangkan frenulum labialis superior yang tinggi mempunyai berbagai macam teknik yang berbeda beda. Pada kasus pasien ini dengan fenulum yang mencapai papilla palatina operator menggunakan teknik IBC (incision below clamp) yang bertujuaan untuk mengontrol peradarahan mengingat pengambilan frenulum mencapai daerah papilla palatine. Selain itu kemungkinan yang sering timbul dengan penggunaan metode konvesional pada frenektomi adalah timbulnya luka yang lebar, diikuti keluarnya darah yang banyak selama proses operasi oleh karena itu teknik IBC menjadi alternatif yang diambil untuk mengurangi dampak yang akan terjadi. Teknik frenektomi dengan insisi di bawah clamp (Inscison below the clamps/IBC) pada laporan kasus ini adalah pertama, penempatan klamp sejajar dan menempel pada mukosa bibir. Kedua melakukan insisi di bawah klamp dan dilanjutkan dengan pengambilan frenulum dan jaringan fibrotik hingga daerah papilla palatine. Penjahitan pada teknik IBC dilakukan segera setelah insisi bawah clamp, dilakukan suturing di puncak sayatan / insisi pada area mukobucal fold. Suturing ditujukan untuk menghubungkan jaringan yang terpotong dan untuk mengurangi perdarahan karena luka terbuka. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa insisi yang dilakukan di bawah clamp tidak menyebabkan luka yang melebar pada mukosa bibir, hal ini dikarenakan tarikan muskulus orbicularis oris kearah lateral tertahan oleh clamp sehingga perdarahan terkontrol. Pada kasus ini teknik yang seharusnya dipakai adalah teknik konvesional dikarenakan bentuk frenulum segitiga terbalik yang merupakan indikasi untuk teknik konvensional, sehingga saat insisi dengan menggunakan teknik IBC sayatan dilakukan beberapa kali dikarenakan belum terpotongnya frenulum dan kurang menempelnya hemostat pada mukosa alveolar. Evaluasi tindakan1. Pada saat menginsisi muksosa frenulum, lakukan dengan mantap dan diusahakan dalam sekali incisi.

2. Saat meretraksi bibir atas, pastikan tidak menutupi hidung sehingga tidak mengganggu pernapasan pasien.

3. Daerah pasca insisi harus diperiksa kembali untuk mengetahui tidak ada mukosa yang tertinggal pada daerah incisi.

4. Kerja sama tim sangat diperlukan. DAFTAR PUSTAKA

Aprilia, Putri Ferina. 2011. Frenektomi. nitnopinky.blogspot.com/2011/12/frenektomi.htmlCarranza Jr & Newman G.M: Clinical Periodontology, 9th. ed., W.B Saunders Company, Philadelphia, 2002: 112-113Devishree., Gujjari, Sheela Kumar dan Shubhasini. 2012. Frnectomu : A review With The Reports of Surgical Technique. Journal Of Clinical An Diagnosing. Vol 6(9) hal 1587-1592Foster T D: Buku Ajar Ortodonsi, ed. III, EGC, Jakarta, 1999: 153-6Gargari, M., Autili, N., Petrone, A dan Prete, V. 2012. Using The Diode Laser In The Lower Labial Frenum Removal. Oral & ImplantoloyGrant D A, Stern I B, & Everett F G: Orbans Periodontics, 4th ed., Mosby Company, St. Louis, 1972: 530-55, 571-76Koora K, Muthu MS, & Rathna PV. 2007. Spontaneous Closure of Midline Diastema Following Frenectomy. J Indian Soc Pedod Prev Dent,;25(1):23-6Permatasari, rina., dan Usman, Munyati. 2008. Penutupan Diastema Sentral Menggunakan Komposit Nanofiller (Laporan Kasus). Indonesian Journal of Dentistry. Hal 239-246Pie-Sanchez, Jordi., Espana-Tost, Antonio-Jesus., Arnabat-Dominguez, Josep., dan Gay-Escoda, Cosme. 2012. Comparative Study Of Upper Lp Frenctomy With The CO2 Laser Versus Er, Cr : Ysgg Laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Hal 228-232Suproyo Hartati, drg. 2009. Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal Edisi 2. Kanwa Publisher. YogyakartaSuryono.2011. Incision Below The Clamp Sebagai Modifikasi Teknik Insisi Pada Frenektomi Untuk Minimalisasi Perdarahan, Majalah Kedokteran Gigi, Vol. 18/2, pp. 187-190