LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG PRIA 34 TAHUN DENGAN FRAKTUR HUMERUS SINISTRA 1/3 MEDIA

COMMINUTED TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Bedah

Mentor Senior:

dr. Kunsemedi, SpB-KBD

Mentor Residen:

dr. Yose Rinaldi

Disusun Oleh :

Yuni Sri Herdiani 22010113210087

Dewi Sri Purnama Sari 22010113210089

Maylia Rossella 22010113210122

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Pekerjaan

Masuk RSDK

No. CM

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. H

34 tahun

Laki-laki

Semarang

Islam

Pegawai Swasta

30 november 2014

C499974

II. Laporan Kasus

Laki – laki 34 tahun datang ke IGD RSDK dengan keluhan nyeri pada bahu kiri post KLL

Primary survey :

Airway + C-spine control

Bicara spontan, Snorring (-), Gurgling (-), Stridor (-), Kesadaran (Alert)

à Airway paten

à Cervical collar (-)

Breathing and Ventilation

RR : 20x/mnt , JVP tidak meningkat

Trachea di tengah

SpO2 100%

Paru

I : Statis : hemithorax dextra = sinistra

Dinamis : hemthorax dextra = sinistra

Pa : Stem fremitus dextra = sinistra

Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru

A : SD vesikuler, suara tambahan (-)

à Breathing adekuat

Circulation and control hemorrhage

N : 89 x/ mnt isi dan tegangan cukup

TD : 120/80mmHg

Perdarahan aktif (-)

à Sirkulasi stabil

Disability

GCS E4M6V5 = 15

Pupil isokor Ø 3 mm, RC +N/+N

Exposure :

- Jejas (-)

- Log Roll (-)

Secondary Survey :

Keluhan Utama : Nyeri bahu kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 jam SMRS pasien mengeluh nyeri bahu kiri setelah terjatuh dari motor di jalan raya. Pasien

hilang keseimbangan sehingga terjatuh dari motor dalam posisi miring ke kiri, sehingga bahu kiri menjadi

tumpuan. Pasien tidak terbentur oleh benda apapun di sekitar pasien. Di sekitar pasien hanya terdapat

motor pasien. Pasien sadar (+) setelah terjatuh dari motor, nyeri (+) pada bahu kiri. Nyeri dirasakan terus

menerus setelah kejadian tersebut, membuat pasien kesulitan menggerakan bahu kiri sampai pergelangan

tangan kiri. Nyeri dirasakan memberat jika bahu dan lengan kiri digerakan, nyeri tidak membaik

meskipun tangan digendong atau dalam keadaan diam. Keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan

(-), kesemutan (-), baal (-), lemah anggota gerak (-). ± 30 menit SMRS, pasien diantar ke IGD RSDK oleh

temannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit tulang bawaan (-)

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat patah tulang (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang pegawai swasta, memiliki satu orang anak dan istri. Pembiayaan menggunakan

pembiayaan umum kelas I.

Kesan : Sosial ekonomi baik.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital:

RR : 20x /mnt

N : 89x /mnt isi dan tegangan cukup

T : 120/80 mmHg

t : 36,8 0C

Nyeri : skala VAS 6

Kepala/Leher :

Mesosefal

Konjungtiva Palpebra tidak pucat

Pupil isokor Ø 3 mm

Trakea di tengah, JVP tak meningkat.

Otorrhagia / otorrhea -/-

Rhinorrhagia / rhinorrhea -/-

Battle sign -/-

Hematom palpebra -/-

Thorak : jejas (-)

Cor : I : Ictus Cordis tak tampak

Pa : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS

Pe : Konfigurasi Jantung dbn

A : SJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo :

Pulmo depan :

I : Statis : hemithorax dextra = sinistra

Dinamis : hemthorax dextra = sinistra

Pa : Stem fremitus dextra = sinistra

Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru

A : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Paru belakang :

I : Statis : hemithorax dextra = sinistra

Dinamis : hemthorax dextra = sinistra

Pa : Stem fremitus dextra = sinistra

Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru

A : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen :

I : Jejas (-), datar, venektasi (-)

A : Bising Usus (+) N

Pa : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tak teraba

Pe : Tympani, Pekak Sisi (+)N, Pekak Alih (-)

Ektremitas : Supor Infor

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Hematom -/- -/-

Motorik 5.5.5/terbatas karena nyeri 5.5.5/5.5.5

Sensorik +/+ +/+

Deformitas -/- -/-

Genital ekterna : meatal bleeding (-), laki – laki dbn.

Anoperineum : hematom perineal (-)

Status lokalis (Regio brachii sinistra)

Inspeksi : Oedem (-), hematom (-), tak tampak fragmen tulang, abnormal movement brachii sinistra (+)

Palpasi :

- Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (-)

- Pulsasi arteri radialis (+)

- Sensorik : +N . +N . +N (brachii. antebrachii. palmar)

- Capp refill : <2” / <2”

Movement

ROM :

- brachii

- Flexi : terbatas karena nyeri

- Ekstensi : terbatas karena nyeri

- Abduksi : terbatas karena nyeri

- Adduksi : terbatas karena nyeri

- antebrachii

- Flexi : terbatas karan nyeri

- Ekstensi : terbatas karan nyeri

- Palmar

- Dorsoflexi : terbatas karena nyeri

- Plantarflexi : terbatas karena nyeri

- Eversi : terbatas karena nyeri

- Inversi : terbatas karena nyeri

DIAGNOSIS KLINIS : Suspek fraktur proximal humerus sinistra

IpDx

◦ S = -

◦ O = Ro shoulder sinistra AP lateral

IpRx

◦ Pemasangan Arm Sling

◦ Infus RL 10 tpm

◦ Inj ketorolac 30 mg iv

IpMx

◦ KU, TV

◦ Tanda-tanda sindroma kompartemen

◦ Tanda Nyeri

IpEx

◦ Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien (patah tulang

bahu kiri) dan tindakan yang akan dilakukan (foto ronsen bahu kiri & pemasangan bidai).

◦ Menjelaskan pada pasien dan keluarga agar menjaga pergerakan bahu kiri pasien

Pemeriksaan Penunjang (X Foto humerus sinistra AP Lateral) :

Kesan :

fraktur komplit communited pada medial os humerus sinistra aposisi dan alignment

kurang baik.

tidak tampak dislokasi dan subluksasi akromioclavikula joint, glenohumeral joint dan

elbow joint sinistra

Diagnosis Kerja :

Fraktur humerus sinistra 1/3 media comminuted tertutup non komplikata.