FRAKTUR HUMERUS

A. FRAKTUR HUMERUS PROKSIMAL

Fraktur humerus proksimal biasanya terjadi setelah usia pertengahan dan terbanyak

ditemukan pada wanita yang menderita osteoporosis pada masa pasca menopause. Pada

sebagian besar kasus pergeseran tidak nyata dan terapi mengahadapi sedikit masalah.

Tetapi, pada sekitar 20%-nya terdaat banyak pergeseran ada satu fragmen atau lebih dan

terdapat risiko komplikasi yang bermakna.

Mekanisme cedera

Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terentang, jenis cedera yang

pada orang muda mungkin menyebabkan dislokasi bahu. Kadang-kadang, sesungguhnya,

terjadi fraktur dan dislokasi.

Klasifikasi yang paling luas diterima adalah klasifikasi Neer (1970), yang

memperhatikan empat segmen utama yang terlibat di cedera ini:

1. Caput

2. Tuberositas minor

3. Tuberositas mayor

4. Batang

Klasifikasi ini membedakan jumlah fragmen yang bergeser atau terpisah. Karena itu,

berapapun banyaknya garis fraktur kalau fragmen tak bergeser ini dianggap sebagai

fraktur satu bagian, kalau satu segmen terpisah dari lainnya maka disebut fraktur dua

bagian, kalau dua fragmen bergeser maka disebut fraktur tiga bagian, kalau semua bagian

utama bergeser, ini disebut fraktur empat bagian. Penilaian ini didasarkan pada

penampilan sinar X.

Manfaat klasifikasi ini adalah bahwa klasifikasi ini berkorelasi dengan hasilnya:

fraktur yang hanya sedikit bergeser menyebabkan sedikit masalah; fraktur dua bagian

biasanya dapat ditangani dengan reduksi tertutup; fraktur tiga bagian suit direduksi dan

mungkin membutuhkan fiksasi internal atau luar; dan fraktur empat bagian, yang biasanya

hasilnya buruk, terbaik diterapi dengan penggantian prostetik.

Gambaran klinik

7

Karena fraktur sering terimpaksi secara erat, nyerinya mungkin tidak hebat. Tetapi,

munculnya memar yang besar pada bagian atas lengan perlu dicurigai. Tanda-tanda cedera

pada saraf aksila atau plesksu brakialis harus dicari.

Pada pasien manula sering terjadi suatu fraktur tunggal dan terimpaksi yang meluas

ke collum chirurgicum. Tetapi, dengan sinar-X yang baik, beberapa fragmen yang tak

bergeser dapat terlihat.

Pada pasien muda, fragmen biasanya terpisah secara jelas. Pada remaja, terjadi

fraktur-pemisahan epifisis humerus bagian atas; batang bergeser ke atas dan ke depan,

meninggalkan kaput dalam mangkuk sendi. Foto aksila harus selalu diambil untuk

menyingkiran dislokasi bahu.

Terapi

Fraktur yang hanya sedikit bergeser- yang merupakan bagian terbesar-tidak

memerlukan terapi selain mengistirahatkan lengan untuk sementara waktu dalam kain

gendongan hingga nyeri mereda, dan kemudian dilakukan gerakan pasif perlahan-lahan

pada bahu. Sekali fraktur telah menyatu(biasanya setelah 6minggu), latihan aktif

dianjurkan; tangan, tentu saja sejak awal secara aktif digunakan.

Fraktur dua bagian-yakni pergeseran satu fragmen yang cukup besar-biasanya dapat

direduksi secara tertutup. Kalau pergeseran terjadi pada collum chirurgicum, fragmen

secara pelan-pelan dimanipulasikan ke dalam jajaran dengan lengan di-imobilisasikan

pada pembalut dada Velpeau selama 4 minggu. Hasil terapi konservatif biasanya

memuaskan, karena kebanyakan pasien ini berusia lebih dari 65 tahundan tidak

membutuhkan fungsi yang sempurna. Tetapi, kalau terdapat pergeseran yang nyata dan

disertai ketidakstabilan atau pemisahan nyata pada tuberositas mayor, mungkin dipelukan

reduksi terbuka dan fiksasi interal. Fraktur pergeseran yang jarang terjadi pada leher

anatomis biasanya mengakibatkan nekrosis avaskular pada fragmen artikular. Fragmen

yang besar harus disekrupkan lagi pada posisinya; ini pada dasarnya merupakan

pencakokkan osteokondral autogen.

Fraktur tiga bagian-yakni dengan pergeseran collum chirurgicum dan tuberositas

mayor sulit direduksi secara tertutup. Pada individu yang aktif cedera ini terbaik ditangani

dengan rduksi terbuka dan fiksasi internal. Metode alternatfnya adalah fiksasi luar,

mempertahankan kaput humerus dengan dua pen berulir dan batang humerus dengan tiga

pen; setelah eduksi, batang penghubung, yang mempunyai dua sendi bola, dilekatkan

(Kristiansen dan Koefoed, 1987).8

Fraktur empat bagian-yakni dengan pergeseran collum chirurgicum dan kedua

tuberositas- adalah cedera berat dengan resiko kompliksi yang tinggi misalnya cedera

pembuluh darah, kerusakan pleksu brakialis, cedera pada dinding dada dan (belakangan)

nekrosis avaskular pada kaput humerus. Diagnosis dengan sinar-X sukar dilakukan

(berapa banyak fragmennya dan apakah fragmen itu bergeser?); suatu penelitian baru-baru

ini menunjukan bahwa belum banyak kesepakatan antar peneliti mengenai penilaian

dengan sinar-X (Kristiansen dkk , 1988). Sering kali yang dapat dikatakan orang

hanyalah: terdapat pergeseran fragmen multipel, kadang-kadang disertai dengan dislokasi

glenohumeral. Terapi tertutup dan upaya reduksi serta fiksasi terbuka biasanya

mengakibatkan berlanjutnya nyeri dan kekakuan: terapi yang pilihannya adalah

penggantian prostetik terhadap humerus proksimal.(Stableforth,1984)

Komplikasi

Dislokasi bahu. Fraktur-dislokasi baik anterior ataupun posterior sering terjadi.

Dislokasi bisanya dapat direduksi secara tertutup dan faktur kemudian diterapi dengan

cara biasa. Tetapi, pada fraktur tiga bagian mungkin diperlukan reduksi terbuka.

Cedera pembuluh darah dan cedera saraf dapat terjadi dan harus dicari pada

pemeriksaan awal.

Kekakuan pada bahu sering terjadi dan penting, tetapi dapat diminimalkan dengan

latihan lebih awal dan terus-menerus. Berbeda dengan bahu beku, kekakuan dirasakn

maksimal pada permulaan.

Malunion sering terjadi. Pada manula ini tak banyak menyebabkan ketidakmampuan.

Pada remaja muda tulang terus tumbuh lurus.

B. FRAKTUR BATANG HUMERUS

Mekanisme cedera

Jatuh pada tangan dapat memuntir humerus menyebabkan fraktur spiral. Jatuh pada

siku saat lengan pada posisi abduksi dapat merusak tulang menyebabkan fraktur oblik atau

melintang. Pukulan langsung pada lengan menyebabkan fraktur melintang dan kominutif.

Fraktur batang pada pasien manula dapat terjadi akibat suatu metastasis.

Bila fraktur di atas insersio deltoid, fragmen proksimal diadduksi oleh pektoralis

mayor. Bila fraktur lebih ke bawah, fragmen proksimal diabduksi oleh deltoid.

Cedera saraf radialis sering ditemukan, untungnya penyembuhan biasanya terjadi.

9

Gambaran klinik

Lengan terasa nyeri, memar dan bengkak. Ekstensi aktif pada jari harus diuji karena

saraf radialis mungin rusak.

Sinar –X

Tempat fraktur, garisnya (melintang, spiral, atau kominutif) dan setiap pergeseran terlihat

dengan mudah. Harus diingat bahwa ada kemungkinan fraktur bersifar patologik.

Terapi

Fraktur pada humerus dapat sembuh dengan mudah. Fraktur itu tidak membutuhkan

rduksi yang sempurna ataupun imobilisasi; beratnya lengan beserta gips luarnya biasanya

cukup untuk menarik fragmen sehingga menjajar. Gips menggantung dipasang dari bahu

sampai pergelangan tangan dengan siku yang berfleksi 90 derajat dan bagian lengan

bawah terantung pada kain gendongan yang elingkar di leher pasien. Gips ini dapat diganti

setelah2-3 minggu dengan gips yang pendek (dari bahu ke siku) atau suatu penahan

polipropilen fungsional yang dipakai selama 6 minggu selanjutnya. Pergelangan tangan

dan jari diberi latihan sejak awal. Latihan bahu dengan pemberat dimulai dalam seminggu,

tetapi abduksi aktif ditunda hingga fraktur telah menyatu. Pilihan lainnya dengan fiksasor

luar.

Kalau fraktur sangat tak stabil dan sulit dikendalikan , fiksasi internal lebih baik, baik

dengan plat dan sekrup atau paku intermedula panjang. Pemasangan plat memerlukan

banyak keahlian, dan pemasangan pen mempunyai kelemahan yaitu ujung proksimal pen

dapat mengganggu kerja supraspinatus.

Fraktur spiral menyatu sekitar 6 minggu ; jenis lainnya dapat memakan waktu 4-6

minggu lebih lama. Sekali menyatu, yang diperlukanhanyalah kain gendongan hingga

fraktur berkonsolidasi.

Komplikasi

Dini

Cedera saraf. Kelumpuhan saraf radialis (wrist drop) dan paralisis pada ekstensor

metakarpofalangeal dapat terjadi pada fraktur batang. Pada cedera tertutup, saraf jarang

sekali terpisah, jadi tidak perlu tergesa-gesa untuk melakukan operasi. Bebat yang lincah

digunakan untuk menyokong pergelangan tangan dan tangan sambil menunggu

penyembuhan. Kalau tidak ada tanda penyembuhan setelah 6 minggu, saraf harus

10

dieksplorasi. Pada lesi lengkap (neurotmesis), penjahitan saraf sering tak memuaskan,

tetapi banyak fungsi yang dapat dipulihkan dengan pemindahan tendon.

Cedera pembuluh darah. Kalau terdapat tanda-tanda insufisiensi pembuluh darah

pada tungkai, kerusakan arteri brakialis harus disingkirkan. Angiografi akan

memperlihatkan tingkt cederanya. Ini suatu keadaan darurat, memerlukan eksplorasi, baik

dengan perbaikan pembuluh atau pencangkokkan untuk memintas daerah yang rusak;

dalam keadaan ini, fiksasi internal mungkin lebih baik.

Belakangan

Penyatuan yang lambat dapat terjadi pada fraktur melintang, terutama kalau

digunakan terlalu banyak traksi (gips menggantung tidak boleh terlalu berat) atau kalau

pasien belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif.

Non-Union dapat terjadi setelahnya. Kombinasi yang berbahaya adalah penyatuan

yang tidak lengkap dan sendi yang kaku. Kalau gerakan siku atau bahu dipaksakan

sebelum konsolidasi, humerus dapat mengalami fraktur lagi, dan non-union dapat terjadi.

Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktivitas lebih awal, tetapi fraktu

melintang (yang berbahaya bila bahu melakukan abduksi) dapat membatasi gerakan bahu

selama beberapa bulan.

C. FRAKTUR DISTAL HUMERUS

Fraktur sekitar siku pada orang dewasa terutama yang humerus distal sering cedera

energi tinggi yang berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah dan saraf. Beberapa

dapat dikurangi dan distabilkan hanya dengan teknik bedah kompleks, dan

kecenderungan untuk kekakuan siku berarti bahwa dengan semua luka parah berjuang

untuk kesempurnaan anatomi harus ditimbang melawan realitas sempurna fungsi pasca

operasi.

  The AO-ASIF Grup telah menetapkan tiga jenis distal fraktur humerus: Tipe A -

ekstra-artikular supracondylar fraktur, Tipe B - intra-artikular unicondylar fraktur (satu

kondilus terpotong), Tipe C - fraktur bicondylar dengan berbagai tingkat kominusi .

[Asosiasi osteosynthesis / Asosiasi untuk Studi Fiksasi internal]

Tipe A – Fraktur Suprakondilus

Ini fraktur ekstra-artikular jarang terjadi pada orang dewasa. Ketika mereka lakukan

terjadi, mereka biasanya pengungsi dan tidak stabil - mungkin karena tidak ada

11

periosteum sulit untuk menambatkan fragmen. Dalam cedera energi tinggi mungkin ada

kominusi humerus distal.

Treatment

Pengurangan tertutup tidak mungkin stabil dan K-kawat fiksasi tidak cukup kuat

untuk memungkinkan mobilisasi dini. Oleh karena itu Buka reduksi dan fiksasi internal

adalah pengobatan pilihan. Distal humerus didekati melalui paparan posterior.

Kadang-kadang mungkin untuk memperbaiki fraktur tanpa bantuan osteotomy olekranon

atau triceps reflection.A sederhana fraktur melintang atau miring biasanya dapat

dikurangi dan diperbaiki dengan sepasang pelat berkontur dan sekrup.

Tipe B dan C - Fraktur intra-artikular

Kecuali pada individu osteoporosis , patah tulang condylar intra - artikular harus

dianggap sebagai cedera energi tinggi dengan kerusakan jaringan lunak . Sebuah pukulan

berat pada titik siku mendorong proses atas olekranon , membelah kondilus terpisah .

Pembengkakan cukup besar , tetapi jika landmark tulang bisa dirasakan siku ditemukan

terdistorsi . Pasien harus dicermati untuk bukti cedera vaskular atau saraf , jika ada

tanda-tanda insufisiensi vaskular , ini harus ditangani sebagai hal yang mendesak .

 X – Ray

 Fraktur meluas dari humerus rendah ke sendi siku , mungkin sulit untuk mengatakan

apakah salah satu atau kedua kondilus yang terlibat , terutama dengan condylar

undisplaced fracture. Sering juga kominusi tulang antara kondilus , tingkat yang biasanya

diremehkan.

Terkadang fraktur meluas ke metafisis sebagai istirahat T - atau berbentuk Y , atau yang

lain mungkin ada beberapa fragmen ( kominusi ) . Pelajarannya adalah : " Siapkan untuk

yang terburuk sebelum operasi ' CT scan dapat membantu dalam perencanaan

pendekatan bedah.

Treatment

 Ini adalah cedera parah yang berhubungan dengan kerusakan sendi , imobilisasi lama

tentu akan menghasilkan siku kaku. Oleh karena itu gerakan awal adalah tujuan utama .

  Undisplaced fraktur . Ini dapat diobati dengan menerapkan slab posterior dengan siku

tertekuk hampir 90 derajat , gerakan yang dimulai setelah 2 minggu . Namun, perawatan

besar harus diambil untuk menghindari perangkap ganda : underdiagnosis ( perpindahan

12

dan kominusi tidak selalu jelas pada x- ray awal) dan akhir perpindahan ( selalu

memperoleh periksa rontgen seminggu setelah cedera ) .

 Pasca operasi siku diadakan di 90 derajat dengan lengan didukung dalam sebuah

sling. Movement ini dianjurkan, tetapi tidak boleh dipaksakan. Penyembuhan fraktur

biasanya terjadi minggu ke-12 . Meskipun upaya terbaik , pasien sering tidak kembali

ekstensi penuh dan dalam gerakan kasus yang paling parah mungkin sangat dibatasi .

Pengungsi Tipe B dan C patah tulang . Jika keahlian dan fasilitas yang sesuai tersedia ,

buka reduksi dan fiksasi internal adalah pilihan perawatan untuk fraktur pengungsi

( sebagian orang akan mengatakan untuk semua tipe B dan C patah tulang - perpindahan

kecil mudah diabaikan di awal pasca-cedera x-ray ) . Bahaya dengan pengobatan

konservatif adalah kecenderungan kuat untuk pengerasan dari siku dan nyeri persisten .

Metode pengobatan alternatif

Jika diantisipasi bahwa hasil pengobatan operasi akan menjadi miskin (baik karena

tingkat kominusi dan kerusakan jaringan lunak atau karena kurangnya keahlian dan

fasilitas) pilihan lain dapat dipertimbangkan. Siku replacement. Pasien tua dengan fraktur

comminuted, fraktur transversal rendah atau tulang osteopaenic, mungkin lebih baik

dilayani dengan penggantian siku.

  The 'sekantong tulang' teknik. Lengan diadakan di kerah dan manset atau, lebih baik,

penjepit berengsel, dengan siku tertekuk di atas sudut kanan, gerakan aktif didorong

secepat pasien fraktur willing.The biasanya menyatukan dalam waktu 6-8 minggu, tetapi

latihan yang terus jauh lebih lama. Berbagai manfaat gerakan (45-90 derajat) sering

diperoleh.

Traksi Skeletal. Sebuah metode alternatif untuk mengobati patah tulang cukup baik

dihaluskan adalah dengan traksi skeletal melalui olekranon (Waspadalah saraf ulnaris!),

Pasien tetap di tempat tidur dengan humerus diadakan vertikal, dan gerakan siku

didorong.

Fiksasi internal teliti atau penggantian siku biasanya disukai.

Komplikasi

Komplikasi dini

Cedera vaskular - Selalu periksa sirkulasi (repeatedly!). Kewaspadaan diperlukan

untuk membuat diagnosis dan rencana perawatan sedini mungkin.

13

Cedera saraf - Mungkin ada kerusakan baik median atau saraf ulnaris. Hal ini penting

untuk memeriksa tangan dan mencatat temuan sebelum pengobatan dimulai. N. ulnaris

sangat rentan selama operasi.

Komplikasi terlambat

Kekakuan - fraktur kominutif siku selalu menghasilkan beberapa derajat kekakuan.

Namun, kecacatan dapat dikurangi dengan mendorong program latihan energik. Operasi

akhir untuk meningkatkan gerakan siku yang sulit tetapi dapat bermanfaat.

Heterotopic osifikasi - kerusakan jaringan lunak yang parah dapat menyebabkan

pengerasan heterotopic. Pemindahan paksa harus dihindari.

14