TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Fournier's gangrene (selanjutnya disingkat FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. FG termasuk penyakit infeksi yang fatal namun jarang terjadi. FG pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh seorang venerologis Prancis Jean Alfred Fournier. Infeksi pada FG memiliki karakteristik khas, yaitu akan menyebabkan trombosis pada pembuluh darah subkutis yang akan menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya.1 FG merupakan penyakit yang memiliki potensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Pada beberapa tahun terakhir kasus insiden FG cenderung meningkat. Hal ini disebabkan faktor predisposisi dari FG seperti diabetes mellitus, imunosupresi, dan penyakit hati dan ginjal kronik juga meningkat dalam beberapa tahun ini. Infeksi pada sebagian besar kasus FG merupakan gabungan sinergis antara bakteri aerob dan anaerob. Dasar penanganan FG adalah dengan stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik sistemik, dan surgical debridement. 2,3 LAPORAN KASUS Pasien laki-laki usia 32 tahun, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Tentara Dr. Hardjanto dengan keluhan pembengkakan kedua skrotum dan perineum sejak 1 hari sebelum masuk UGD. Pasien datang dalam keadaan demam, mual, nyeri perut bagian bawah, kedua skrotum, dan perineum. Riwayat penyakit: Delapan hari sebelumnya pasien mengalami nyeri perut bagian sekitar pusar terus menerus dengan disertai demam, mual, dan penurunan nafsu makan. Tujuh hari sebelum masuk UGD nyeri perut yang dialami pasien berpindah ke bagian perut kanan bawah, semakin lama semakin hebat dan masih disertai demam, mual, dan penurunan nafsu makan. Satu hari sebelum masuk UGD, kedua skrotum dan perineum tampak membengkak, kemerahan, mengeluarkan nanah dari lubang ukuran diameter 0,5 cm di skrotum kanan bagian bawah. Pada saat pertama kali masuk UGD pasien tampak sakit berat dengan kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah dalam batas normal dan suhu 39,3C. Abdomen tampak datar, bising usus dalam batas normal, dengan nyeri tekan di bagian iliaka kiri kanan, muscular defense tidak ditemukan. Status lokalis: tampak pembengkakan pada kedua skrotum dengan ukuran 10 x 7,5 cm, teraba lunak, berbau busuk, tanda tanda infl amasi pada kedua skrotum dan perineum, tampak pus dari ulkus ukuran diameter 0,5 cm di skrotum kanan bawah. Dilakukan pemeriksaan laboratorium Fourniers Gangrene Felicia Setiawan*, Riana Novianti*, Wicaksono M.T.P.** Dokter Internship, ** Bagian Bedah Rumah Sakit Tentara Dr. R. Hardjanto Balikpapan, Kalimantan Timur, Indonesia ABSTRAK Fourniers gangrene (FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif pada daerah penis, skrotum, dan perineum. Infeksi yang terjadi bersifat polimikrobial, gabungan antara bakteri aerob dan anaerob. Fourniers gangrene tergolong penyakit yang berpotensi fatal dengan angka mortalitas tinggi dan termasuk dalam kasus kegawatdaruratan bedah dan urologi. Dasar penanganan FG meliputi stabilisasi hemodinamik, terapi antibiotik sistemik, dan debridement. Beberapa penelitian terakhir berupaya untuk mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Salah satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's gangrene severity index (FGSI). Insidens terjadinya FG dilaporkan lebih tinggi di negara berkembang namun jarang ditemukan laporan kasus di Asia Tenggara. Penulis melaporkan penanganan kasus FG pada rumah sakit tipe C di Balikpapan, Kalimantan Timur. Kata kunci: Fournier gangrene, Fournier gangrene severity index, fasciitis nekrotikans ABSTRACT Fourniers gangrene (FG) is a progressive necrotizing fascciitis of the penis, scrotum, and perineum. The majority of cases are polymicrobial, mixed of aerob and anaerob bacterial infection. Fourniers gangrene is a potentially lethal disease with high mortality rate. Hemodynamic stabilization, radical surgical debridement and intravenous broad-spectrum antibiotics are the mainstream therapy. Many of latest researches attempted to develop a scoring index to stratify the risk in FG patients. Fournier's gangrene severity index (FGSI) is one of the useful predictors. It was developed in order to aid physicians in predicting mortality probability. While the incidence was known to be much higher in developing countries, Fourniers gangrene case report is rarely found in Southeast Asian countries. We report a FG case and its management in setting of tetriary care facility in Balikpapan, East Kalimantan. Felicia Setiawan, Riana Novianti, Wicaksono M. T. P. Fourniers Gangrene. Key words: Fourniers gangrene, Fournier gangrene severity index, necrotizing fasciitis Alamat korespondensi email: riananovianti@gmail.com CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013 433 TINJAUAN PUSTAKA menunjukkan tanda-tanda sepsis dengan anemia dan hipoalbuminemia. Pemeriksaan ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, dan elektrolit dalam batas normal. Perawatan awal dilakukan dengan stabilisasi hemodinamik, perbaikan keadaan umum, dan pemberian antibiotik sistemik spektrum luas (meropenem dan metronidazol) mulai dari hari pertama perawatan. Perbaikan keadaan umum dilakukan dengan diet tinggi protein, pemberian obat-obatan anti nyeri dan pencegahan stress ulcer, transfusi albumin 20% dan packed red cell (PRC) untuk mengatasi hipoalbuminemia dan anemia. Pada perawatan hari ke-5, dilakukan surgical debridement dan multiple incision pada bagian iliaka kiri dan iliaka kanan. Pada saat dilakukan evakuasi pus, ditemukan pus sekitar + 300 cc di dalam skrotum. Pada perawatan hari ke-11, dilakukan surgical debridement kedua, jumlah pus yang dievakuasi berkurang. Pada perawatan hari ke-23, pasien diperbolehkan rawat jalan di rumah dan direncanakan akan dilakukan bedah rekonstruksi bulan berikutnya. Pada 1 bulan pasca perawatan awal dilakukan perawatan lanjutan berupa rekonstruksi skrotum dan perineum. (a) (b) Gambar (a) menunjukkan pembengkakan di abdomen bagian bawah dan skrotum, dengan beberapa area nekrosis yang berwarna kehitaman. Gambar (b) menunjukkan skrotum setelah dilakukan debridement dan reparasi pada abdomen bawah dan skrotum. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Seperti telah disebutkan sebelumnya, FG disebabkan infeksi bakteri aerob dan anaerob seperti E. coli, coliform, Klebsiella spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. dan Clostridium spp.4 Perbedaan bakteri yang menginfeksi pada FG tidak berkorelasi dengan tendensi mortalitas lebih tinggi.2 Berbagai sumber menyebutkan bahwa adanya infeksi terutama dari kolorektal (infeksi, keganasan) dan urogenital menempati urutan pertama penyebab FG, walaupun sumber lain seperti kulit akibat trauma, pascaoperasi, maupun ulkus dekubitus juga perlu dipertimbangkan.2,5 Terdapat predisposisi sistemik yang berkontribusi terhadap terjadinya dan buruknya prognosis FG antara lain pengobatan steroid jangka panjang, diabetes melitus, alkoholisme kronis, penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, dan hipertensi arterial, gagal ginjal, dan koagulopati.6,7 Pada pasien ini, tidak dilakukan kultur kuman dan tes resistensi antibiotik. Pengetahuan mengenai etiologi tidak terlalu berpengaruh dalam penatalaksanaan terapi pasien FG karena etiologi kuman-kuman penyebabnya polimikrobial sehingga dalam terapi diberikan antibiotik spektrum luas. Pada beberapa tahun terakhir, kasus insidens FG cenderung meningkat. Telah terjadi peningkatan signifi kan kasus FG dalam beberapa tahun ini. Salah satu rumah sakit di Amerika Tengah melaporkan telah terjadi 41 kasus dalam 4 tahun terakhir. Hal ini disebabkan faktor predisposisi FG, seperti diabetes melitus, imunosupresi, serta penyakit hati dan ginjal kronis juga meningkat dalam beberapa tahun ini. Infeksi pada FG lebih banyak terjadi pada pasien dengan penurunan imunitas tubuh.2,5 PATOFISIOLOGI Telah disebutkan sebelumnya bahwa adanya infeksi polimikrobial yang terutama berasal dari daerah kolorektal dan urogenital menjadi sumber utama infeksi FG. Dari fokus infeksi tersebut, penyebaran ke lapisan fasia dapat terjadi, dan nekrosis dapat meluas dengan kecepatan sekitar 2 cm per jam.2,8 Pada awal terjadinya FG, akan sulit membedakan antara fasciitis yang terjadi pada FG dengan selulitis karena keduanya menunjukkan tanda infl amasi yaitu pembengkakan yang terasa nyeri, eritema, dan hipertermia. Namun, dalam perjalanan penyakit selanjutnya, dapat terlihat tanda dan gejala tipikal termasuk di dalamnya edema yang terasa sangat nyeri pada pada area kulit yang terkena, perubahan warna kulit, bula, atau krepitus. Apabila penyebaran sudah mencapai fasia, akan tampak ulkus berwarna kehitaman yang tidak terasa nyeri. Hal ini disebabkan oleh adanya oklusi vaskuler fasia sehingga terjadi iskemia yang menyebabkan nekrosis jaringan. Krepitasi dapat ditemukan pada beberapa kasus FG, terjadi karena bakteri anaerob secara sinergis menghasilkan eksotoksin yang menyebabkan nekrosis dan pembentukan gas.7 Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, terdapat kecurigaan apendisitis akut. Selama tujuh hari, terdapat keluhan nyeri di bagian perut kanan bawah disertai demam, mual, muntah, dan penurunan nafsu 434 LAPORAN KASUS CDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013 gangrene tidak dapat dihindarkan. Teori kedua adalah adanya keadaan hiperkoagulasi dan disseminated intravascular coagulation (DIC) yang terjadi pada kasus sepsis berat, menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah kecil di bagian testis dan korpus kavernosum sehingga terjadi iskemia dan nekrosis.2 PROGNOSIS FG merupakan penyakit infeksi dengan mortalitas tinggi. Sampai saat ini, belum ditentukan suatu konsensus bersama untuk menentukan tingkat keparahan FG. Pada beberapa tahun ini, tetap dilaporkan tingginya mortalitas pada kasus FG, bahkan dengan pengobatan antibiotik spektrum luas, surgical debridement, dan perawatan intensif.3 Beberapa penelitian terakhir tentang FG berupaya untuk mengembangkan suatu metode untuk memperkirakan prognosis pasien. Salah satu metode yang dapat digunakan adalah sistem penskoran Fournier's gangrene severity index (FGSI). Penilaian FGSI paling baik dilakukan saat pertama kali pasien datang. FGSI dapat menjadi salah satu alternatif yang mudah dan objektif dalam menentukan prognosis pasien FG.3,9-11 Hasil penelitian menunjukkan bahwa FGSI dengan nilai >9 memiliki mortalitas mencapai 75%, sedangkan FGSI 41 39-40,9 - 38,5-39 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 160 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - 180 170-179 160-169 150-159 130-149 - 120-129 111-119 7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 - 3,5 2-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - 60 - 50-59,9 46-49,9 30-45,9 - 20-29,9 - 40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 - 1-2,9 - 53 41-51,9 - 32-40,9 22-31,9 - 18-21,9 15-17,9