KEMENTERIAN AGAMA RI INSPEKTORAT JENDERAL

FORMULIR

VERIFIKASI PERJALANAN DINAS

Nomor *: Tanggal *:

Mohon Ditulis Dengan Huruf Kapital

1. IDENTITAS NAMA/NIP _________________________________________________________ WILAYAH/SUBBAG _________________________________________________________ 2. PERJALANAN DINAS _________________________________________________________

TIM/KEGIATAN _________________________________________________________ KOTA TUJUAN LAMA PELAKSANAAN _______ Hari, Tanggal _________________ s.d _______________ 3. RINCIAN RIIL PERJALANAN DINAS

JENIS PENGELUARAN PENGELUARAN RIIL KETERANGAN Uang Harian Rp Uang Representatif Rp Hotel Rp Tiket (PP) Rp Kota 2 Rp B/S/T ** - Kantor Rp B/S/T ** - Lokasi Rp Airport Tax (PP) Rp Rp JUMLAH Rp

4. BUKTI PERJALANAN DINAS * a. Surat Tugas � Ada g. Tiket Pergi � Ada b. Rincian Awal (dari Subbag

Keuangan) � Ada h. Tiket Pulang � Ada

c. SPPD Asli & Fotocopy � Ada i. Kuitansi Kota 2 � Lengkap d. Invoice Hotel � Lengkap j. Persetujuan Penambahan Waktu � Ada e. Airport Tax Pergi � Ada k. Daftar Pengeluaran Riil � Ada f. Airport Tax Pulang � Ada 5. KETERANGAN

Saya menyatakan bahwa form ini diisi Dengan sebenarnya

PETUGAS: Kasubbag _________

Catatan*:

Tanggal, __________________________ Tanggal, ___________________ Tim Verifikasi

_____________________________________ Tanggal ___________________

CATATAN : * Diisi Oleh Petugas. ** B/S/T = Bandara/Stasiun/Terminal