Formulir CFormulir HarianData pemakaian peralatan medisRuang/Unit...........Bulan:..........Tahun: 20.......

TglNoNamaPemakaian alatKulturAntibiotikaKeterangan

ETTCVCIVCVMUC

ETT : Endo Tracheal TubeVM : Ventilator MecanicCVC : Central Vena CateterUC : Urine CateterIVC : Intra Vena CateterFormulir DFormulir BulananData pemakaian alat & Infeksi

Ruang :............Bulan .........Tahun 20........

Tgl

Jlh PxPemakaianAlatInfeksi

Bakterimia

ETTCVCIVCVM

UCVAPIADPlebitisISK

Catatan : ETT : Endo Tracheal TubeVM : Ventilator MecanicIAD : Infeksi Aliran Darah CVC : Central Vena CateterUC : Urine CateterISK : Infeksi Saluran Kencing IVC : Intra Vena CateterVAP: Ventilator Asosiated Pneumonia