Penyakit yang dapat Dicegah Dengan Imunisasi

HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS(HAIs)dr. H. Djatnika Setiabudi, SpAK, MCTM

UKK Infeksi dan Penyakit TropisPP IDAI1Outline presentasiDefinisi Healthcare-associated infections (HAIs)Faktor risikoKlasifikasi dan kriteria infeksi dan etiologiDampak buruk HAIsMencegah timbul dan penyebaran kuman resistenTatalaksana HAIsRangkuman

2Definisi --- konsep lamaInfeksi nosokomial = Hospital acquired infection infeksi terjadi atau didapat di rumah sakit :

- saat masuk RS tidak ada tanda/gejala - saat masuk RS tidak dalam masa inkubasi - terjadi lebih dari 2 X 24 jam setelah perawatan - infeksi timbul di rumah tetapi mulai terjadinya di rumah sakit3Definisi --- Permasalahan ? 1. Fokus kepada infeksi di rumah sakit Bagaimana kalau terjadi di fasilitas kesehatan selain rumah sakit ? Home-care semakin berkembang !

2. Fokus kepada infeksi pada pasen Bagaimana kalau infeksi terjadi pada petugas?4Definisi --- Perkembangan baru

Infeksi nosokomial = Healthcare - Associated Infections(HAIs)5PEDOMAN TERBARU!Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious AgentsIn Healthcare Settings 2007

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

6Apa saja yang baru?Yang penting diataranya:Istilah nosocomial infections telah diganti dengan healthcare-associated infections (HAIs)

Pada komponen kewaspadaan standar ditambah dengan:Hygiene pernafasan/etika batukPraktek injeksi yang aman Pemakaian masker pada saat melakukan pemeriksaan punksi lumbal atau injeksi intratekal

7Healthcare-associated infection An infection occurring in a patient during the process of care in a hospital or other healthcare facility which was not present or incubating at the time of admission. This includes infections acquired in the hospital but appearing after discharge, and also occupational infections among staff of the facility8Di Indonesia Istilah Infeksi nosokomial masih sering dipakai

Khusus untuk infeksi nosokomial yang terjadi di rumah sakit disebut Infeksi Rumah Sakit

Program penanggulangannya disebut: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit disingkat PPIRS9Faktor risikoUmur : neonatus (dan lansia) >>

Imunodefisiensi, penyakit kronis

Interupsi barier anatomis: - Kateter urin - Prosedur operasi - Intubasi pernafasan - Kanula vena dan arteri - Luka bakar dan trauma

10Faktor risiko (lanjutan)Implantasi benda asing: - indwelling catheter - surgical suture material - cerebrospinal fluid shunts - valvular / vascular prostheses

Perubahan mikroflora normal: pemakaian antibiotik tidak bijaksana

11Jenis Infeksi (Catheter associated) Bloodstream infections (CA-BSI)

Pneumonia : Hospital-acquired pneumonia (HAP) dan Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Urinary tract infections (UTI)

Surgical site infection (SSI)12Jenis Infeksi lainnya Gastroenteritis : - Clostridium difficile - Rotavirus - Norovirus, Adenovirus

Cellulitis Hepatitis B dan C HIV

13

CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting

From the National Healthcare Safety Network, Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.

Am J Infect Control 2008;36:309-32.

14

Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)

BSI : Bloodstream infection - Laboratory-confirmed bloodstream infection - Clinical sepsis

BSI = Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) - Gejala demam atau menggigil dengan hasil biakan darah positif minimal 1 kali

15Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)Pneumonia - Clinically defined pneumonia - Pneumonia with specific laboratory findings - Pneumonia in immunocompromised patient Pneumonia - Gejala pernapasan atau ronki basah dengan minimal 2 gejala di bawah ini selama dirawat di rumah sakit BatukDahak purulentGambaran infiltrate baru pada Radiologi

16Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)UTI : Urinary tract infection - Symptomatic urinary tract infection - Asymptomatic bacteriuria - Other infections of the urinary tract

UTI = Infeksi Saluran Kemih - Biakan urin positif dengan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme yang berjumlah 10 / cm , dengan / tanpa gejala klinis

17Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)

SSI : Surgical site infection - Superficial incisional SSI - Deep incisional SSI - Organ/space SSI

SSI = Infeksi Luka Operasi (ILO) - Setiap discharge purulent, abses, sebaran selulitis pada tempat operasi yang terjadi dalam waktu sampai sebulan setelah operasi.

18EtiologiCA-BSIPneumoniaUTISSICoagulase-negative staphylococci (38%)

Enterococcus (11%)

S aureus (9%) Candida albicans (5.5% )P aeruginosa (22%)

S aureus (17%)

Haemophilus influenzae (10%)Escherichia coli (19%)

C albicans (14%)

P aeruginosa (13%)S aureus (20%)

P aeruginosa (15%)

Coagulase-negative staphylococci (14%)

19Mengapa penting untuk mencegah terjadinya Infeksi Rumah Sakit ?

20

Infeksi rumah sakit:

1.Meningkatkan morbiditas & mortalitas

2.memperpanjang hari rawat (LOS)

3.menambah biaya perawatan

4.berkaitan dengan mutu RS (akreditasi) dan ISO !

5.penting dalam aspek medikolegal dan Patient safety21Dampak terjadinya HAIsPeningkatan biaya perawatan, karena :

- Pemanjangan hari rawat (LOS) - biaya tambahan untuk pemeriksaan (termasuk pemeriksaan mikrobiologi) - biaya tambahan untuk obat-obatan (termasuk pemberian antibiotika) - tambahan biaya jasa medis dokter dan perawatan22Tambahan biaya karena HAIsBesarnya biaya tambahan bergantung kepada jenis infeksi

Perkiraan tambahan biaya : - UTI/ISK tambahan LOS : 1 - 4 hari - SSI/ILO tambahan LOS : 7 8 hari - BSI/IADP tambahan LOS : 7 21 hari - HAP/VAP tambahan LOS : 7 30 hari

23 Dampak lain dari HAIsLebih dari 70% bakteri penyebab HAIs resisten terhadap satu atau lebih antibiotik yang sering dipakai

Pasien yang terinfeksi kuman resisten : - mempunyai LOS yang lebih lama - memerlukan antibiotik pilihan kedua / ketiga yang relatif kurang efektif, lebih toksik dan lebih mahal

Mikroorganisme penyebab HAIs dapat ditransmisikan ke komunitas melalui pasien yang pulang setelah dirawat, petugas kesehatan dan pengunjung

24Bagaimana hubungan atau peranan PPI dengan penggunaan antibiotik ?

25

Tiga hal penting hubungan PPI dengan penggunaan antibiotika

Mencegah timbulnya patogen yang resisten terhadap antibiotik

Mencegah penyebaran patogen yang resisten terhadap antibiotik

Tatalaksana pemberian antibiotik yang tepat untuk kasus HAIs26

CDC Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized Children27 Strategy: Prevent Infection Step 1. Vaccinate hospitalized children and staff Step 2. Get the devices out

Strategy: Diagnose and Treat Infection Effectively Step 3. Use appropriate methods for diagnosis Step 4. Target the pathogen Step 5. Access the experts

28Strategy: Use Antimicrobials Wisely Step 6. Practice antimicrobial control Step 7. Use local data Step 8. Treat infection, not contamination or colonization Step 9. Know when to say no Step 10. Stop treatment

29 Mencegah timbulnya patogen yang resisten terhadap antibiotik :SOP pengendalian penggunaan antibiotik

SOP penggunaan antibiotik profilaksis pada prosedur pembedahan

koordinasi dengan Tim Pencegahan dan pengendalian resistensi antimikroba (PPRA ) atau Komite/Sub-komite Terapi dan Farmasi rumah sakit

3012 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStrategy: Prevent Transmission

Step 11. Practice infection control Be familiar with recommended infection control precautions Consult infection control teams Stay home when you are sick Restrict visitors with symptoms of respiratory or gastrointestinal tract infections from contact with your patients

3112 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 12. Practice hand hygiene

Wash your hands or use an alcohol-based hand rub before and after patient contact

Set an example

32RANTAI PENULARAN PENYAKIT INFEKSI

Pejamu Rentan:Immunocompromised; Pasca bedah; Luka bakar; Penyakitkronik;Umur muda; LansiaAgen Penyebab InfeksiBakteri, Jamur, Virus, Riketsia, ParasitReservoir:Manusia; Air dan Larutan; Obat; PeralatanCara Penularan:Kontak; (langsung, tak langsung, droplet; melalui Udara; mel. Benda; VektorTempat Masuk:Lapisan mukosa; Luka; Sal. Cerna; Sal. Kemih; Sal. nafasTempat Keluar:Ekskreta; Sekreta; Droplet33

Common spread of antibiotic-resistant organisms in health care facilities

Pathway RiskExampleIntroduction of aresistant organism

Emergence of a newresistant organism

Clonal dissemination

Admission of a patient witha resistant organism

Selective pressure fromantimicrobial use

Inadequate hand hygiene

Insufficient use of barrier isolation

Inattention to environmentalreservoirs or vectors Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Vancomycin-resistant Enterococcus Extended-spectrum -lactamases E. coli Multidrug-resistant Acinetobacter Multidrug-resistant tuberculosis

Extended-spectrum -lactamases E.coli Gram-negative bacilli resistant to quinolone(e.g., Enterobacter or Pseudomonas species) Gram-positive cocci resistant to quinolone(e.g., Streptococcus pneumoniae)

Methicillin-resistant S. aureus Vancomycin-resistant Enterococcus Multidrug-resistant gram-negative bacilli Clostridium difficile

34Mencegah penyebaran patogen yang resisten terhadap antibiotikaSOP kewaspadaan isolasi dan kewaspadaan standarSOP kebersihan tangan (Hand hygiene)SOP penggunaan APD (alat perlindungan diri)SOP pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi alatSOP pembersihan lingkungan SOP penanganan limbah rumah sakit

koordinasi dengan unit atau instalasi terkait35Kewaspadaan Isolasi (Isolation precautions)Terdiri dari 2 lini :1. Kewaspadaan Standar /Standard Precautions - gabungan dari Kewaspadaan Universal /Universal Precautions dan Isolasi duh tubuh /Body Substance Isolation - berlaku untuk semua pasien , tidak memandang usia atau status infeksi, berlaku setiap waktu di semua yankes

2. Kewaspadaan berbasis transmisi / Transmission-based precautions/ dilaksanakan sebagai tambahan Kewaspadaan Standard, dilakukan sesuai cara transmisi penyakitnya

36Komponen Kewaspadaan StandarKebersihan tanganSarung tanganMasker,goggle, face shield GaunPeralatan perawatan pasienKontrol lingkungan dan penanganan limbahPenatalaksanaan LinenKesehatan karyawan (mencegah bloodborne pathogen)Penempatan pasienHygiene respirasi/Etika batukPraktek menyuntik amanPraktek pencegahan infeksi pada prosedur punksi lumbal37

38 This is one of the materials distributed by CDC to improve hand hygiene in healthcare settings. Buttons, bearing the graphic, as well as other hand hygiene promotional materials, may be found at www.cdc.gov/handhygiene.

39

This I do believe ! The single most important thing that you can do to stop the spread of any germs is to wash your hands

40This I do believe is self-explanatory! The single most important thing that you can do to stop the spread of any germs is to wash your hands

Definitions of Hand hygiene

Hand-washingWashing hands with plain soap and waterAntiseptic hand-washWashing hands with water and soap or other detergents containing an antiseptic agentAlcohol-based hand-rubRubbing hands with an alcohol-containing preparationSurgical hand hygiene/antisepsisHand-washing or using an alcohol-based hand-rub before operations by surgical personnelGuideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.4141 Hand hygiene is a general term that applies to either handwashing, antiseptic handwash, alcohol-based handrub, or surgical hand hygiene/antisepsis. Handwashing refers to washing hands with plain soap and water. Handwashing with soap and water remains a sensible strategy for hand hygiene in non-healthcare settings and is recommended by CDC and other experts. Antiseptic handwash refers to washing hands with water and soap or other detergents containing an antiseptic agent. Alcohol-based handrub refers to the alcohol-containing preparation applied to the hands to reduce the number of viable microorganisms. Surgical hand hygiene/antisepsis refers to an antiseptic handwash or antiseptic handrub performed preoperatively by surgical personnel to eliminate transient and reduce resident hand flora. Antiseptic detergent preparations often have persistent antimicrobial activity.

5 momen penting indikasi hand hygiene42

Di setiap ruangan disediakan alat cuci tangan berbasis alkohol45

ALCOHOL-BASED HAND RUBAlkohol 70% : 100 ml + Gliserin 10% : 2 ml 46Transmission-based Precautions These reccomendations are in addition to those for Standard Precautions for all patientsCategory of PrecautionSingle RoomMasksGownsGlovesAirborneYes, with negative air-pressure ventilationYesNoNoDropletYes*Yes, masks for persons close to patientNoNoContactYes*NoYesYes* Preferred but not required. Cohorting of patients infected with the same pathogen is acceptable47Tatalaksana pemberian antibiotik untuk kasus HAIs

Kenali faktor risiko

SOP diagnosis HAIsSOP pengendalian penggunaan antibiotikSOP surveilans HAIs (klinis dan mikrobiologis)SOP pengambilan , penyimpanan dan pengiriman bahan pemeriksaan mikrobiologi

! Peta kuman dan pola kepekaan terhadap antibiotik !48Penatalaksanaan HAIsTerapi farmakologi bergantung kepada jenis infeksi dan etiologinya

Penggunaan antibiotik harus judiciously

Terapi simptomatik untuk syok, hipoventilasi dan komplikasi lainnya

Kadang-kadang diperlukan source control dengan tindakan pembedahan atau pencabutan alat

49Penatalaksanaan antibiotikTerapi empirik dengan antibiotik spektrum luas

Selanjutnya terapi definitif disesuaikan dengan hasil biakan kuman

Pemilihan antibitoik harus berdasarkan hasil uji kepekaan dan respons klinis

Tentukan lama terapi yang optimal sesuai jenis infeksi dan kuman penyebab

50Bloodstream infectionsPencabutan kateter i.v. harus dipertimbangkan bila:

- sudah tidak diperlukan lagi - infeksi disebabkan oleh S aureus atau Candida - pasien tampak sakit berat/kritis - bakteremia tidak dapat diatasi dalam 48-72 jam - gejala infeksi menetap lebih dari 48-72 jam - bila terdapat endokarditis atau thrombophlebitis septik

51Bloodstream infectionsLamanya terapi antibiotik bergantung kepada: - kuman penyebab berdasar biakan - apakah kateter i.v. masih terpasang atau tidak - terdapat komplikasi atau tidak (endocarditis, sepsis)

Umumnya antibiotik diberikan selama 10-14 hari setelah biakan darah negatif

52PneumoniaPemilihan terapi antibiotik empirik harus mencakup untuk kuman multidrug-resistant (MDR)

Belum ada konsensus tentang lamanya pemberian antibiotik pada VAP

Pada umumnya lama pemberian 14-21 hari

53Urinary tract infection Bila memungkinkan kateter urin harus dicabut untuk mencegah terjadinya ISK yang menetap atau berulang

Pada umumnya lama pemberian antibiotik selama 10-14 hari, bila ISK disertai sepsis, pyelonephritis, atau bila ada kelainan anatomis sistem saluran kemih54Surgical-site infectionHarus diatasi dengan kombinasi antara tindakan/ perawatan bedah dan pemberian antibiotik

Antibiotik segera disesuaikan apabila telah keluar hasil biakan kuman

Bila infeksi berat seperti gangren dan nekrosis jaringan (oleh kuman streptococcus) harus segera dilakukan tindakan pembedahan55Epidemiologic surveillance of nosocomial infections in a Pediatric Intensive Care Unit of a developing country

Lima, Peru (Amerika Latin)

Becerra et al. BMC Pediatrics 2010, 10:66

56ResultsThe presence of NI was associated with increased mortality (38.2% vs. 20.4% in children without NI; p < 0.001)

the median length of ICU stay (23 vs. 6 days in children without NI; p < 0.001)

Children with NI had longer average hospital stay previous to diagnosis of this condition (12.3 vs. 6 days; p < 0.001)

57Results (cont,d)Candida spp. the commonest microorganism in BSI (41%) Coagulase-negative Staphylococcus (17%).

Pseudomonas (52%) the most common germ for VAP

Candida (71%) for UTI.

58Pathogens isolated in ICU patients with BSI

59Pathogens isolated in ICU patients with VAP

60RangkumanHAIs pada anak yang dirawat sering kita jumpai

Dampak HAIs sangat merugikan,baik pada pasien, keluarga dan komunitas

HAIs dapat dicegah dengan penerapan kewaspadaan isolasi, khususnya Hand hygiene

Tatalaksana pemberian antibiotik pada HAIs harus tepat,bergantung kepada jenis dan pola kuman penyebab (data lokal sangat penting)61Terima Kasih62

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized Children Strategy: Prevent Infection

Step 1. Vaccinate hospitalized children and staff

Vaccinate according to AAP/ACIP recommendations Review immunization records and catch-up with routine vaccinations Give influenza vaccine to at-risk infants and children Give influenza vaccine to all health workers 6312 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized Children Step 2. Get the devices out

Insert catheters and devices only when essential Use proper insertion techniques and follow guidelines for catheter-care Remove catheters and other devices when no longer essential

6412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStrategy: Diagnose and Treat Infection Effectively

Step 3. Use appropriate methods for diagnosis

Order appropriate laboratory tests

Obtain appropriate specimens

6512 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 4. Target the pathogen Target empiric antimicrobial therapy to likely pathogens Target definitive antimicrobial therapy to known pathogens

Step 5. Access the experts Consult infectious disease experts for complicated infections

6612 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStrategy: Use Antimicrobials Wisely

Step 6. Practice antimicrobial control

Optimize timing, regimen, dose, route, and duration of antimicrobial treatment and prophylaxis

Follow policies and protocols in your institution

6712 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 7. Use local data

Know your regional, institutional, and high-risk unit- specific antibiograms

Know your formulary

Know your patient population (birthweight, age, and setting)

6812 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 8. Treat infection, not contamination or colonization

Use proper antisepsis for drawing blood cultures

Avoid routine culturing of catheter tips

Treat bacteremia, not catheter colonization or contamination

6912 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 9. Know when to say no Avoid routine use of vancomycin, extended-spectrum cephalosporins,* carbapenems, oral quinolones, and linezolid

Follow antimicrobial prescribing guidelines from CDC, AAP, and other professional societies

* third (ceftriaxone, cefotaxime) and fourth (cefepime) generation cephalosporins

7012 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Hospitalized ChildrenStep 10. Stop treatment

When infection in unlikely

When culture results indicate no clinical need for antimicrobials

When infection is cured

71