formulir spj pengadaan barjas utk bahan sisdur

8/17/2019 Formulir SPJ Pengadaan Barjas Utk Bahan Sisdur

1/86

6

BENTUK FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM RANGKAPELAKSANAAN BELANJA LANGSUNG DAN PENGADAANBARANG/JASA

FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENGADAANBARANG/JASA DENGAN NILAI SAMPAI DENGAN Rp. 5.000.000,- (LIMA JUTARUPIAH)

FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNGProgram:Nomor Kegiatan:Kegiatan:Nomor DPA/DPPA:Kode Rekening:Uraian Kode Rekening:Tanggal: (diisi sesuai dengan tanggal nota pengajuan panjar)Nomor Pengajuan Panjar :

NONAMA T!M"O#UM!

#AMP

$UM#A%

P!N&!#UARAN

K!T'


2/86

P!K

Ada

Tidak

Ada

*

+

*

,


3/86

Me!e"#$%&, Pe'##" Pe#*+## Te*&+ Ke!"#

Pe'##" Pe%#" K&"e

(## e!*#p) (## e!*#p)

P#!*#" P#!*#"

NIP NIP


4/86

7

LAMPIRAN FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS

Program :

Nomor Kegiata :

Kegiata :

Nomor DPA/DPPA:

Ko!e Re"eig :Uraia Ko!e Re"eig :

Tagga# : (diisi sesuai dengan tanggal nota pengajuan panjar)

Nomor Pega$%a Pa$ar :

NONAMA ITEMSPESIFIKASI TEKNIS YANG DITETAPKAN

PENGELUARAN

(&&+& e!# pee*## &miim%m' +e+%#& DPA)

1

Me!e"#$%&, Pe'##" Pe#*+## Te*&+ Ke!"#

Pe'##" Pe%#" K&"e

(## e!*#p) (## e!*#p)

P#!*#" P#!*#"

NIP NIP

PEMERIKSAAN TER(ADAP SPESIFIKASI TEKNIS )*

NO NAMA ITEM


5/86

TANGGALNOMORSPESIFIKASI

KESIMPULAN

PENGELUARANPEMBELIANNOTABARANG

+,e,%ai/ti!a"

PEMBELIAN YANG TELA(

,e,%ai*DIBELI

PASER, 222 (&&+& +e+%#& e!# "#!!# *%&"#+&)

P#&" Pee3&*+# B#3#!/T& Te*&+ 44)

N## Le!*#p

P#!*#"

NIP

Catatan:

*) diisi manual oleh Panitia Pemeriksa Barang/Tim Teknis **) pilih sesuai kebutuhan


6/86

8

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program:Kegiatan:Rekening:Uraian:Tanggal Pengeluaran

: (diisi sesuai dengan tanggal kuitansi)

NoNAMA T!M"O#UM!$UM#A%

K!T

P!N&!#UARAN

Kuitansi

+

terlampir

,


7/86

$UM#A%

PPN - .

TOTA#

Terilang :'''''''''''''''''''''''''''''''

PA!R0'''' (diisi sesuai tanggal lunas dia1ar)'

Pejaat Pemuat Komitmen Pejaat Pelaksana Teknis Kegiatan0

(Nama #engkap)(Nama #engkap)NPNP


8/86

9

FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN

PENGADAAN BARANG/JASA DENGAN NILAI DIATAS R-. .000.00012+LIMA JUTA RUPIA(* SAMPAI DENGAN R-. 0.000.00012 +LIMA PULU( JUTA RUPIA(*

Je&+ F3%&3 #! &!%#*# ## 3#!*# pe#*+### pe!####3#!/'#+# e!# &#& "#+ Rp. 5.000.000,- (&# '%"# 3%p$) +#p#&e!# Rp. 50.000.000,-(&# p%%$ '%"# 3%p$), ###$ +e#!#& e3&*%"6

Be3&"# A7#3# Pee"#p# S&+"e Pe!###8

U#!# Pe%'%*# L#!+%!8

Be3&"# A7#3# Pe%*## Pe#9#3#8

Be3&"# A7#3# E:#%#+& A&&+"3#+&, Te*&+, # H#3!#8

Be3&"# A7#3# K#3&;*#+& # Ne!++&8

S%3#" Kep%"%+# Pee"#p# Pee B#3#!/J#+# (SKPPBJ)8

S%3#" Pe%'%*# Pee B#3#!/J#+# (SPPBJ)8

S%3#" Pe3&"#$ Ke3'# (SPK)8

S%3#" Pe3$# Pe##3#8

L#p3# Ke#'%# F&+&* Pe*e3'##/L#p3# Pe#*+### Pe*e3'##8

Be3&"# A7#3# Pee3&*+## Pe*e3'##8

Be3&"# A7#3# Pe##3#8

Be3&"# A7#3# +e3#$ "e3&# pe*e3'##.

Se#&


9/86

10

BERITA ACARA

PENETAPAN SISTEM PENGADAAN

Pada 2ari ini 333'' tanggal 333' ertempat di KPD/Unit Kerja 333'0 tela2 dilakukankesepakatan antara :Nama :NP :elaku Pejaat Pemuat Komitmen erdasarkan urat Keputusan Pengguna

Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Nomor 3' Tanggal 33' dan'Nama:

NP:+'Nama: 33'' 4)

NP:,'Nama: 33'' 4)

NP:selaku Pejaat/Panitia Pengadaan 4) erdasarkan urat Perinta2 Nomor 3' Tanggal 3

etela2 mempertimangkan jenis0 si5at0 dan nilai arang/jasa serta kondisi lokasi0 kepentinganmas1arakat dan jumla2 pen1edia arang/jasa maka tela2 men1epakati pelaksanaan pengadaanarang/jasa:

No' Kegiatan :

Nama Kegiatan :Nama Paket Pekerjaan :Kode Rekening :Uraian Kode Rekening :#okasi Pekerjaan :umr Dana :Ta2un Anggaran :Uraian Pekerjaan :

dengan menggunakan sistem pengadaan arang/jasa seagai erikut :

1.

Metode Pemili2an:2.

Metode Pen1ampaian Dokumen Pena6aran:3.

Metode !7aluasi Pena6aran


10/86

:

Demikian erita a8ara ini diuat dengan seenar9enarn1a dan penu2 tanggung ja6a'

Pejaat Pemuat KomitmenPejaat/Panitia Pengadaan 4)

(Nama #engkap)(Nama #engkap)

NPNP

Catatan :

*) pilih sesuai kebutuhan


11/86


12/86

Nama Paket Pekerjaan:

Kode Rekening:

Uraian Kode Rekening:

#okasi Pekerjaan:

umr Dana

:

Ta2un Anggaran:

dengan proses seagai erikut :

NoURAIANJADWAL KEGIATANKeterangan

Pengamilan

%ari/Tgl:

Dokumen Pengadaan$am:


13/86

Tempat:

+Penjelasan Pekerjaan%ari/Tgl:

$am:

Tempat:

,Pemasukan dan%ari/Tgl:

Pemukaan Dokumen$am:

Pena6aran

Tempat:

<Klari5ikasi dan

%ari/Tgl:

Negosiasi

$am:

Tempat:


14/86

Demikian atas per2atian dan kerja saman1a disampaikan terima kasi2'

PEJABAT/PANITIA PENGADAAN *)

NAMA LENGKAP)

NIP

Catatan:

*) pilih sesuai kebutuhan


15/86

12

SKPD

PEMERINTA( PASERPEJABAT/PANITIA PENGADAAN )*

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN BAPP)

SISTEM SATU SAMPUL)

No!or :

Pada 2ari ini ....0 tanggal ....0 ulan .... ta2un ....0 1ang ertanda tangan di a6a2 ini :NAMA

NIP

selaku Pejaat/Panitia Pengadaan erdasarkan urat ''''0 tanggal ''''0 setela2 men1atakandi2adapan peserta pengadaan a26a saat pemasukan dokumen pena6aran tela2 ditutupsesuai 6aktun1a0 maka kemudian dilakukan pemukaan sampul urat Pena6aran untuk

pekerjaan :

Kode Kegiatan:Nama Kegiatan:Nama Pekerjaan:#okasi:umer Dana:Ta2un Anggaran:Kode Rekening:

Pen1edia ;arang/ $asa 1ang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan terseut diatas0dengan surat undangan Nomor '''''0 tertanggal '''seagai erikut :

NoNAMA P!N!DA

A#AMAT P!N!DA%ADR/TDAKK!T

;ARAN&/$AA;ARAN&/$AA

etela2 Pejaat/Panitia Pengadaan 4) melaksanakan pemukaan sampul urat Pena6aran0mema8a semua dokumen pena6aran dan surat keterangan 1ang erisi data administrasi0


16/86

teknis dan 2arga dengan jelas di2adapan peserta0 2asiln1a seagaimana lampiran ;erita A8araini0 1aitu :

$umla2 Pen1edia ;arang/ $asa 1ang diundang =

$umla2 pena6aran 1ang diterima =$umla2 pena6aran 1ang memenu2i s1arat/lengkap =

elanjutn1a Pejaat Pengadaan akan mengadakan e7aluasi administrasi0 teknis dan 2argater2adap dokumen pena6arann1a0 dan agi pena6ar apaila tela2 memenu2i pers1aratanadministrasi0 teknis maupun pers1aratan 2arga0 akan dilanjutkan dengan klari5ikasi dannegosiasi 2arga0 untuk menentukan usulan 8alon pemenang pengadaan'

Demikian ;erita A8ara Pemukaan ampul urat Pena6aran (;APP) ini diuat denganseenarn1a0 ditandatangani ersama ole2 6akil Pen1edia ;arang/ $asa dan Pejaat/PanitiaPengadaan 4)0 untuk dipergunakan seagaimana mestin1a

ang memuat ;erita A8ara

Pen1edia ;arang/ $asaP!$A;AT/PANTA P!N&ADAAN 4)

>"/PT' ?@@

Nama: '''''

$aatan: 33na!a "eng#a$)

Pangkat


17/86

13

Tanda Tangan: NP

SKPD

PEMERINTA( PASERPEJABAT/PANITIA )* PENGADAAN

BERITA ACARA (ASIL PENGADAAN +BA(P*

E3ALUASI ADMINISTRASI1 TEKNIS DAN (ARGA

SISTEM SATU SAMPUL

N3 6

P## $#3& && ... "#!!# ... %# ... "#$% .... #! e3"## "#!# &#9#$ && 6NAMA

NIP

+e#*% Pe'##"/P#&" 4) Pe!### e3#+#3*# S%3#" .... N3 ...."#!!# ..., ## e#*%*# E:#%#+& A&&+"3#+&, Te*&+ # H#3!#, %"%* 6

Ke Ke!"# 6

N## Ke!"# 6N## Pe*e3'## 6L*#+& 6

S%e3 D## 6

T#$% A!!#3# 6

Ke Re*e&! 6

De!# 3&7 +e#!#& e3&*%" 6

E3ALUASI ADMINISTRASI

K3&"e3 e:#%#+& #&&+"3#+& "e3$##p *%e +%3#" pe#9#3# 6D*%e pe#9#3# #! #+%* e%'%**# "&#* "e3'#& pe!#"%3# e3+##(*%+&) "#3# p#3# pe+e3"# # #"#% e!# Pe'##" Pe!### #! #p#"e3%!&*# e!#3# # #"#% pe+e3"# #&# 8S%3#" Pe#9#3# 6&"##"#!#& e$ Pe&p&/D&3e*"%3 U"## #"#% pee3&# *%#+# #3& D&3e*"%3U"## #! ## pee3&# *%#+## "e37#"% ## #*"e pe&3 #"#%pe3%#$##, #"#% *ep## 7##! pe3%+#$## #! !*#" e$ *#"3 p%+#"#! &%*"&*# e!# *%e "e"&*, #"#% pe'##" #! e%3%" pe3'#'

*e3'#+## ###$ #! e3$#* e9#*&& pe3%+#$## #! e*e3'#+##8

'#!*# 9#*"% e3#*%# +%3#" pe#9#3# "&#* *%3#! #3& 9#*"% #! &"e"#p*### *%e pe!###8

'#!*# 9#*"% pe#*+### pe*e3'## #! &"#9#3*# "&#* ee&$& '#!*# 9#*"%#! &"e"#p*# ## *%e pe!###8e3e"e3#& 7%*%p # e3"#!!#8


18/86

E3ALUASI TEKNIS

Me!##*# pee&" # pe&# +e7#3# +e*+## "e3$##p pe#9#3# #!ee%$& pe3+#3#"# #&&+"3#+& +e#!#&## "e3+e%" "#+ +e##* (+#"%)pee #3#!/'#+#.

K3&"e3 e:#%#+& "e*&+ "e3$##p *%e +%3#" pe#9#3# 6

e"e pe#*+### pe*e3'## #! &"#9#3*# ee%$& pe3+#3#"# +%+"#+&<#! &"e"#p*# ## *%e pe!### # &#*&& e!!##3*#pe!%#+## peee+# pe*e3'##8

J#9# 9#*"% pe#*+### pe*e3'## #! &"#9#3*# "&#* e#p#%& #"#+ 9#*"%#! &"e"#p*# ## *%e pe!###8


19/86

14

Spe+&;*#+& "e*&+ #3#! ee%$& pe3+#3#"# #! &"e"#p*# ## *%epe!###8

Mee%$& +#3#" "e*&+ #&# #! &"e"#p*# ## *%e pe!###.

E3ALUASI (ARGA

Me!##*# pe&# # pee3&*+## e!# +e*+## #"#+ +%3#" pe#9#3#$#3!# =>. FAKIH KARYA +e#!#& e3&*%"Re*#p&"%#+& %+%# #Pe#9#3# "e3$##p RAB #%p% HPS/OEA7%# %"%* ee&"& *e9#'#3# $#3!# pe#9#3#, Pe'##" Pe!###e!!%#*# H#3!# Pe3$&"%!# Se&3& (HPS) #"#% O9e3?+ E+"&#"e (OE) #!&+#$*# e$ Pe'##" Pe%#" K&"e.

T"# $#3!# *e+e%3%$#/'%#$ $#3!# pe#9#3#6 #*+&% @ p#!% #!!#3#(RAB)

H#+& e:#%#+& $#3!# ###$ +e#!#& e3&*%"6

N##

H#3!#

H#+& E:#%#+& H#3!#

N

Pee

Pe#9#3#

Te3$##p P#!%

Te3$##p

Ke"e3#!#

B#3#!/J#+#

Te3*3e*+&

A!!#3#

HPS/OE

.


20/86

Rp ,-

Rp. ,-

Rp ,-

D#p#"

PT/=> 2.

4

C

D&pe3"#!!%!

Rp. Y ,-

Rp. HPS ,-

'#9#*#


21/86

Be3#+#3*# $#+& e:#%#+& #&&+"3#+&, "e*&+ # $#3!# "e3+e%" "#+ e!# &&&p%"%+*# pe+e3"# +e#!#& 7# pee#!, #&"%

N## Pee

A##" Pee

H#3!#

N

NPP # PKP

Pe#9#3#

B#3#!/J#+#

B#3#!/J#+#


22/86

Te3*3e*+&(Rp)

PT/=> 2.

2..

22222

Rp. ,-


23/86

+e#'%"# &#*%*# *#3&;*#+& # e!++&.

De&* Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& A&&+"3#+&, Te*&+ # H#3!#Pe#9#3# && &%#" e!# +ee#3#, &"##"#!#& e$

Pe'##"/P#&" 4) Pe!###, %"%* &pe3!%#*# +e#!#&## e+"&#.

Y#! e%#" Be3&"# A7#3#

PEJABAT/PANITIA PENGADAAN 4)

NAMA LENGKAP

P#!*#"NIP


24/86

15

BERITA ACARA (ASIL E3ALUASI ADMINISTRASI )*

Nomor :

P## $#3& && …, "#!!# …, %# …, "#$% …, #! e3"## "#!# &#9#$&& 6

N## 6

NIP.Se#*% Pe'##"/P#&" Pe!### 44) e3#+#3*# S%3#" Pe3&"#$ 2, 3

2, "#!!# 2, ## e#*%*# 3#p#" E:#%#+& A&&+"3#+&, %"%* 6

N## Ke!"#6N## Pe*e3'##6L*#+&6S%e3 D##6 T#$% A!!#3#

6Ke Ke!"#6Ke Re*e&!6

De!# 3&7 +e#!#& e3&*%" 6

Me!##*# pee&" # pe&# +e7#3# +e*+## "e3$##p *%e"#+&A&&+"3#+& Pe#9#3# #! ee%$& +#3#" (+#$) +e##* (+#"%) %#$

#3& (+#"%) %#$ S%3#" Pe#9#3# #! &"e3&#, #! "e#$ &%*# +e+%#&Be3&"# A7#3# Pe%*## D*%e Pe#9#3# (BAPP),3 2 "#!!# 2.

E:#%#+& D#"# A&&+"3#+& &#*%*# "e3$##p pe!### '#+# *+%"#+&e!# +&+"e e:#%#+& 6 …..

K3&"e3 e:#%#+& #"# #&&+"3#+& "e3$##p +%3#" pe#9#3#

S%3#" Pe#9#3# &"##"#!#& p&p&# #! e3$#* # "e37#"% $#3!#+e3"# #+# e3#*% pe#9#3#.

Me#p#&*# U+%# Te*&+.

E:#%#+& D#"# A&&+"3#+&, &#*%*# pe!### '#+# *+%"#+& e!#+&+"e *"3#* : …..

Se"e#$ &#*%*# E:#%#+& A&&+"3#+&, pe#9#3 #! "&#* ee%$&pe3+#3#"# #&&+"3#+& #! &"e"#p*# ## *%e pe!###,


25/86

&#"#*# GUGUR.

H#+& E:#%#+& A&&+"3#+& ###$ +e#!#& e3&*%" 6

Pee J#+# K+%"#+ #! ee%$& pe3+#3#"# #&&+"3#+& #&#'%"*# e!# e:#%#+& "e*&+, #&"% 6

N

NAMA PENYEDIAALAMAT PENYEDIAHADIR/TIDAK KET

BARANG/JASABARANG/JASA

PT/=>

HADIR


26/86

16

De&* Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& D*%e A&&+"3#+& && &%#"e!# +ee#3#, &"##"#!#& e$ Pe'##"/P#&" Pe!###44) #!$#&3, %"%* &pe3!%#*# +e#!#&## e+"&#.

Y#! e%#" Be3&"# A7#3#

PEJABAT/PANITIA PENGADAAN44)

Nama

Pag"at

NIP.

Catata:

4) K$%+%+ Pe*e3'## J#+# K+%"#+& #"#% Pe*e3'## #! e!!%#*# +&+"e %#+#p% 44) p&&$ +e+%#& *e%"%$#


27/86

17

BERITA ACARA (ASIL E3ALUASI TEKNIS )*

Nomor :

P## $#3& && …, "#!!# …, %# …, "#$% …, #! e3"## "#!# &#9#$

&&6NAMANIPSe#*% Pe'##"/P#&" Pe!### 44) e3#+#3*# S%3#" Pe3&"#$ 2, 32, "#!!# 2, ## e#*%*# 3#p#" E:#%#+& Te*&+, %"%* 6

N## Ke!"#6N## Pe*e3'##6L*#+&6S%e3 D##6 T#$% A!!#3#6Ke Ke!"#

6Ke Re*e&!6

De!# 3&7 +e#!#& e3&*%" 6

Me!##*# pee&" # pe&# +e7#3# +e*+## "e3$##p +%3#"-+%3#"pe#9#3# #! ee%$& pe3+#3#"# #&&+"3#+&, +e##* (+#"%)%#$ #3& (+#"%) %#$ +%3#" pe#9#3#, +e#!#& $#+& e:#%#+& #&&+"3#+&e3#+#3*# Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& A&&+"3#+&, 3 2 "#!!# 2.

E:#%#+& "e*&+ &#*%*# "e3$##p '#+# *+%"# e!# +&+"e e:#%#+& 6…

K3&"e3 e:#%#+& "e*&+ "e3$##p *%e pe#9#3# "e*&+, +e#!#& e3&*%"6

Pe&# pe#9#3# "e*&+ &#*%*# e!# 7#3# e&$#" *e+e+%#*%e pe#9#3# "e*&+ e!# epe3$#"&*# KAK.U+%3-%+%3 p** #! &&#& ###$ 6 pe!### *+%"#, pee*#"## e"!&, +e3"# *%#&;*#+& "e#!# #$&.Pe&# &#*%*# e!# pe"# #3& #+&!-#+&! %+%3 #!

+%#$ &"e"%*# ## *%e pe!###.

E:#%#+& Te*&+ && e!!%#*# +&+"e *"3#* 6 ….

H#+& E:#%#+& Te*&+/*e+e+%# e!# TOR # *%e #&# +e#!#&e3&*%"


28/86

No.

U,%r Pei#aiaSe,%ai/Ti!a" Keteraga

Se,%ai

.Pe!### Pe3%+#$## K+%"#

a.

Pe!### e#*+##*#Se+%#&

p3e*/*e!"# +e'e&+

b. Pe!### e#*+##*#Se+%#&

p3e*/*e!"# & Ie+ #

#"#% & *#+& p3e*

c.

Pe!### ##'e3 #


29/86

#. Pe#$## #"#+ '#+# ### #!Se+%#&

"e37#"% ## KAK

b. K%#&"#+ Me"!&Se+%#&


30/86

18

c.

H#+& Ke3'#

Se+%#&

d. F#+&&"#+pe%*%!*+%"#Se+%#&

##e#*+##*#pe*e3'##

#! &&"#

1.K%#&;*#+& Te#!# A$&

#. T&!*#" Pe&&*#

Se+%#&

b.

Je&+ *e#$ (+pe+&+#+&) $#3%+Se+%#&

+e+%#&e!# #!&+#3#"*#

## KAK


31/86

c.

Pe!###*e3'#p3


32/86

19

BERITA ACARA (ASIL E3ALUASI (ARGA )*

Nomor :

P## $#3& && …, "#!!# …, %# …, "#$% …, #! e3"## "#!# & #9#$

&& 6

Nama

NIP

Se#*% Pe'##"/P#&" Pe!### 44) e3#+#3*# S%3#" Pe3&"#$ 2, 3 2,"#!!# 2, ## e#*%*# 3#p#" E:#%#+& H#3!#, %"%* 6

N## Ke!"#6N## Pe*e3'##6L*#+&

6S%e3 D##6 T#$% A!!#3#6Ke Ke!"#6Ke Re*e&!6

De!# 3&7 +e#!#& e3&*%" 6

Me!##*# pee&" # pe&# +e7#3# +e*+## "e3$##p +%3#"pe#9#3# #! ee%$& pe3+#3#"# #&&+"3#+& # "e*&+, +e#!#& $#+&#3& 6E:#%#+& A&&+"3#+& e3#+#3*# Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& A&&+"3#+&,32 "#!!# 2

b. E:#%#+& Te*&+ e3#+#3*# Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& Te*&+, 32

"#!!# 2

Me!##*# pe&# # pee3&*+## e!# +e*+## #"#+ S%3#"Pe#9#3# $#3!# #3& PT/=> 2 e!# $#+& +e#!#& e3&*%" 6

E:#%#+& H#3!#

Be# # pe3+& #"#% !#'& #+#3


33/86

Re*#p&"%#+& %+%# #

Pe#9#3# "e3$##p RAB #%p% HPS/OE

A7%# %"%* ee&"& *e9#'#3# $#3!# pe#9#3#, Pe'##" Pe!###e!!%#*# H#3!# Pe3$&"%!# Se&3& (HPS) #"#% O9e3?+ E+"&#"e (OE)#! &+#$*# Pe'##" Pe%#" K&"e, #&"% 6

T"# H#3!# *e+e%3%$#/'%#$ $#3!# pe#9#3# 6 #*+&% @ P#!%A!!#3# (RAB)

N

N##

H#3!#

H#+& E:#%#+& H#3!#

Ke"

Pee

pe#9#3#


34/86

Te3$##p RAB

Te3$##p HPS/OE


35/86

#'#3


36/86

20

Be3#+#3*# $#+& E:#%#+& H#3!#, +e$&!!# &pe3e$ $#3!# #! 9#'#3 #+e7#3# "e*&+ #p#" &pe3"#!!%!'#9#*#, %"%* +e#'%"# &#*%*#

*#3&;*#+& # e!++&.

De&* Be3&"# A7#3# H#+& E:#%#+& H#3!# && &%#" e!# +ee#3#,&"##"#!#& e$ Pe'##"/P#&" Pe!### 44) #! $#&3, %"%*&pe3!%#*# +e#!#&## e+"&#.

Y#! e%#" Be3&"# A7#3#

PEJABAT/PANITIA PENGADAAN 44)

Nama

P#!*#"

NIP

Catata:

4) K$%+%+ Pe*e3'## J#+# K+%"#+& #"#% Pe*e3'## #! e!!%#*# +&+"e %#+#p% 44) p&&$ +e+%#& *e%"%$#


37/86

21

SKPD

PEMERINTA( PASERPEJABAT/PANITIA )* PENGADAAN

BERITA ACARA (ASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor :

P## $#3& && ... "#!!# ... %# ... "#$% ... #! e3"## "#!# & #9#$ && 6

NAMA

NIPSe#*% Pe'##"/P#&" Pe!### 4) e3#+#3*# S%3#" ... N3 ... "#!!# ...+e"e#$ e#*%*# e:#%#+& $#3!#, #*# *e% &#*%*# *#3&;*#+& #e!++& $#3!# %"%* 6

Ke Ke!"#6N## Ke!"#6N## Pe*e3'##6L*#+&6S%e3 D##6

T#$% A!!#3#6Ke Re*e&!6

De!# 3&7 +e#!#& e3&*%" 6

Me!##*# *#3&;*#+& # e!++& $#3!# *ep## Pee B#3#!/J#+#,

e3#+#3*# Be3&"# A7#3# E:#%#+& A&&+"3#+&, Te*&+ # H#3!# 3 ....."e3"#!!# ....

K#3&;*#+& &#*%*# %"%* epe3e$ *e#"#p# # *e'e#+# "e*&+ # #e!# epe3"&#!*# p%# *e%"%$# pe3#!*#"/


38/86

:%e *e!"# # 'e&+ pe!e%#3#8

# +#"%# &#&!*# e!# # #! e3#*% &p#+#3#/ *e9#'#3# #.

Ne!++& &#*%*# e3#+#3*# S"##3 H#3!# S#"%# #! &"e"#p*# e$ Kep##D#e3#$.

Pe'##" Pe!### e%#" Be3&"# A7#3# H#+& K#3&;*#+& # Ne!++& (BAHKN)#! &"##"#!#& e3+## Pe'##" Pe!### e!# pee #3#!/ '#+#.

H#+& *#3&;*#+& # e!++& "e*&+ # # "e3#p&3 6

Se$&!!# ""# $#3!# pe#9#3# +e"e#$ &$&"%! PPN 0 e3%#$ +e#!#&e3&*%" 6

H#3!# Pe#9#3# 6 Rp ,- (.... 3%p$)

H#3!# H#+& K#3&;*#+&# Ne!++& H#3!# 6 Rp M&%+ ,- (..... 3%p$)

Pee #3#!/'#+# e%#" +%3#" pe3#"## #"#+ *e+ep#*#"#/*e"&#*+ep#*#"# $#+& *#3&;*#+& # e!++& "e*&+ # # +e#!#&###!*# 5 "#+, #! e3%p#*# #p&3# #3& Be3&"# A7#3# H#+& K#3&;*#+& #Ne!++&.

Se"e#$ &#*%*# *#3&;*#+& # e!++& "e*&+ # #, #*# e!# &&pee #3#!/'#+# #! +ep#*#" #"#+ $#+& *#3&;*#+& # e!++& "e*&+ ##, &"e"#p*# +e#!#& 7# pee#! *#3e# p#&! e!%"%!*# #!&e!#3#, ## #3"& 6


39/86

22

Pe#9#3# +e7#3# "e*&+ #p#" &pe3"#!!%! '#9#*#8

Pe3$&"%!# $#3!# #! &"#9#3*# #p#" &pe3"#!!%! '#9#*#8

Be3#+#3*# *e"e"#p# 7# pee#! "e3+e%" "#+, +e#'%"# &%#"*##p3# %+%# pee"#p# 7# pee#! *ep## Pe'##" Pe%#" K&"e%"%* pee"#p# pee '#+#.

De&* Be3&"# A7#3# H#+& K#3&;*#+& # Ne!++& +&+"e e:#%#+& *%#&"#+ &&&%#" e!# +ee#3#, &"##"#!#& e3+## e$ Pe'##" Pe!### #!$#&3 # pee #3#!/ '#+#, %"%* &pe3!%#*# +e#!#&## e+"&#.

Y#! e%#" Be3&"# A7#3#

Pee B#3#!/ J#+#PEJABAT/PANITIA 4) PENGADAAN

PT/=> .....

N##6 Mr. X

J##"#6 D&3e*"%3+ama #eg"a-*

P#!*#"

T## T#!#6 NIP


40/86

23

PEJABAT PEMBUAT K%MITMEN

PEKERJAAN &' *)

PA!R0 ''''''''''''''''''''''''''''Nomor :Kepada t2'i5at

:dr' Pemimpin Perusa2aan#ampiran:333333''''''''''''''''''''''''%al: Per(nta M"a( Ker+a33333''''''''''''''''''''''''''''

di tempat

Menunjuk pada surat perinta2 kerja/ kontrak nomor ''''''''''''''tanggal'''''''''''''''''''''''di2arapkan kepada pen1edia arang/ jasa pada :nama paket pekerjaan

: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''nama kegiatan pela1anan: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''lokasi

: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

kode rekening: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jad6al dan metode kerja seagaimanater8antum dalam dokumen kontrak 1ang 2arus suda2 dimulai pada2ari ''''''''''''''''''''''''0 tanggal '''''''''''''''''0 ta2un ''''''''''''''''''

Apaila pi2ak saudara sampai dengan B (tuju2) 2ari sejak tanggal dikeluarkann1asurat ini elum memulai kerja0 maka dapat dikenakan sanksi atau din1atakan tidakmelaksanakan kontrak dan akan dierlakukan ketentuan mengenai pemutusankontrak'

Demikian atas per2atiann1a diu8apkan terima kasi2'

P!$A;AT P!M;UAT KOMTM!N0


41/86

(Nama #engkap)

PangkatNPTemusan t2 :dr' ;adan Penga6as PA!RC

dr' PA atau KPA pada ekretariat Daera2 PA!R'

=#"#"#6

4) K$%+%+ Pe*e3'## J#+# Pe3!#


42/86

24

BERITA ACARA RAPAT

PERSIAPAN PELAKSANAAN PEKERJAAN *)

No' ''''''''''/''''''''''''/''''''''''''''/'''''''''''

Pada 2ari ini '''''''''''''''''''

tanggal................................

ulan '''''''''''''''''''''ta2un'''''''''''''''0 diadakan rapat persiapan pelaksanaan pekerjaan/ kontrak0 untuk :nama paket pekerjaan:.........................................

nama kegiatan pela1anan''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':

lokasi.........................................:

kode rekening.........................................:

erdasarkan surat perinta2 kerja/''''''''''''kontrakNo'''''''''''//''''''''''''''/'''''''tanggal'''''''''''''ulan ''''''''''''''''''''''''''''''ta2unpara pi2ak 1ang 1ang terliat dalampelaksanaan pekerjaan/ kontrak didapatkan 2asil pemi8araan0 seagai erikut :organisasi kerja0 seagai erikut :

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

...........................................................................................................................''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''


43/86

.................................................................................................................''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''tata 8ara pengaturan pelaksanaan pekerjaan :

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

...........................................................................................................................'''''

'

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

.................................................................................................................''''''''''''''''

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' jad6al pelaksanaan pekerjaan :

...........................................................................................................''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''.........''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' jad6al pengadaan a2an0 moilisasi peralatan dan personil :

.................................................................................................''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

......................................................'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

............................................'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''mekanisme pemeriksaan lapangan :

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

...........................................................................................................................''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''


44/86

25

program mutu pro1ek :

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

...........................................................................................................................''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

ang Memuat ;erita A8ara

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''0 selaku Pejaat Pemuat Komitmen

+''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''0 selaku akil Pen1edia ;arang/ $asa

,' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''0 selaku akil Peren8ana Pekerjaan


45/86

26

BERITA ACARA

SERAH TERIMA K%NDISI LAPANGAN PEKERJAAN JASA PEMB%R%NGAN)

Nomor : ''''''''''''''''''''''''''''''''

Pada 2ari ini ''''''' tanggal ''''''ulan'''''''''ta2un'''''' 1ang ertanda tangan

dia6a2 ini :

Nama : ''''''''''''''''''''''''''''''''''

$aatan : ''''''''''''''''''''''''''''''''''

elaku Pejaat Pemuat Komitmen1 dengan ini men1era2kan lokasi lapangandengan uraian :

Kode Kegiatan: ''''''''''''''''''''''''''''''''Nama Kegiatan: ''''''''''''''''''''''''''''''''Nama Pekerjaan: ''''''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: ''''''''''''''''''''''''''''''''Ta2un Anggaran: ''''''''''''''''''''''''''''''''

kepada pen1edia arang/jasa sesuai PK/KP;$ nomor '''33'' tanggal 333 dalam2al ini :

PT/>": '''''''''''''''''''''''''''''''

Alamat : '''''''''''''''''''''''''''''''

NPP/PKP : '''''''''''''''''''''''''''''''Untuk selanjutn1a melaksanakan pekerjaan terseut sesuai ketentuan dokumenpengadaan arang/jasa 1ang ada'

Demikian ;erita A8ara Pen1era2an #apangan ini diuat dengan seenarn1a0 untukdigunakan seagaimana mestin1a'

ang Menerima Pen1era2an Pejaat Pemuat Komitmen

Perusa2aanDirektur0

(Nama #engkap)


46/86

(Nama #engkap) NP

Mengeta2ui0

Pejaat Pelaksana Teknis Kegiatan0

(Nama #engkap)

NP


47/86

27

KOP P!RUA%AAN

>"/PT '''''''''''''''''''''

$l''''''''''''''''''''''''''''''

PA!R,

Nomor :Kepada t2'i5at:dr' Pejaat Pemuat Komitmen#ampiran: (satu) erkaspekerjaan '''Peri2al: Permo2onan

Pema1aran

Menunjuk Surat Perintah Kerja (SPK)/ Kontrak Pengadaan

Barang/ Jasa (KPBJ) *) nomor : ''''''' Tanggal ''''''' untuk pekerjaan :...................;ersama ini kami laporkan a26a pekerjaan 1ang tela2 selesai

dikerjakan sesuai pers1aratan 1ang ditetapkan0 tela2 men8apai '''''' .

(#aporan Kemajuan Eisik Pekerjaan / #aporan Pelaksanaan Pekerjaan0Terlampir 44) )'esuai dengan Pasal '''''''' a1at (''') Surat Perintah Kerja (SPK)/ Kontrak Pengadaan Barang/ Jasa (KPBJ) *) terseut0 kami mengajukanpermo2onan pema1aran angsuran (termin) ke''''''''''' seesar Rp'''''''''''''' (''''''''''''''''''''''''''''''') dan dapat dia1arkan serta ditrans5er kerekening kami nomor '''''''''''''''''''''''' pada ;ank '''''''''''''''''''''''' alamat.....................Demikian 2arap maklum dan atas per2atiann1a diu8apkan terimakasi2'

Perusa2aanDirektur0

tempel

(Nama #engkap)


48/86

Temusan disampaikan Kepada t2'

dr' Penga6as #apangan/Direksi %arian/Tim Teknis/Panitia Pemeriksa;arang/Konsultan Appraisal/Konsultan Penga6as/ur7e1or 4)Cdr' Pejaat Pelaksana Teknis Kegiatandr' ;enda2ara pengeluaran'

Catatan :

*) Pilih sesuai kebutuhan

**) Laporan Kemajuan isik Pekerjaan khusus digunakan untuk Jasa Pemborongan denganditandangani oleh Pelaksana Jasa Pemborongan dan diketahui Penga!as Lapangan/KonsultanPenga!as" sedangkan laporan pelaksanaan pekerjaan dibuat dan ditandangani sendiri oleh

pen#edia barang/jasa dan digunakan untuk selain jasa pemborongan


49/86

28

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No!or :''''''''''''''''''''''''''

;erdasarkan surat dari PT/>" '''' nomor 3'' tanggal '''' peri2al permo2onanpema1aran dengan dilampiri laporan kemajuan 5isik pekerjaan/laporan pelaksanaanpekerjaan (terlampir)4)0

maka pada2ari ini '''''''''''''''''tanggal '''''''''''''''''''ulan

''''''''''''''' ta2un '''''''''''1ang ertanda tangan dia6a2 ini :

Nama

: '''''''''''''''''''''''''''''

Pangkat/$aatan 4): '''''''''''''''''''''''''''''

NP/Alamat 4)

: '''''''''''''''''''''''''''''

selaku Panitia Pemeriksa ;arang/Penga6as #apangan/Direksi %arian/Tim Teknis/Konsultan Penga6as/ Konsultan Appraisal/ur7e1or 4)

Nama

: '''''''''''''''''''''''''''''

$aatan

: Direktur PT/>" '''''''''

Alamat

: '''''''''''''''''''''''''''''


50/86

selaku pen1edia arang/jasa erdasarkan urat Penunjukan Pen1edia;arang/$asa (PP;$) Nomor '''''tanggal ''''''''

tela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian se8ara seksama pada Pekerjaan :

Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''

Nomor PK/KP;$ 4): ''''''''''''''''''''''''''''0 tanggal '''''''''''''''''''''

Nomor Addendum: ''''''''''''''''''''''''''''

0 tanggal '''''''''''''''''''''

;ia1a Pekerjaan: Rp' '''''''''''''''''''''( ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')Dilaksanakan Ole2: >"/PT '''''''''''''''

Alamat

: '''''''''''''''''''''''''''''

Dengan ini men1atakan a26a :

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganin1a erita a8ara ini tela2dilaksanakan sesuai dengan Ren8ana Kerja dan 1arat9s1arat (RK) pekerjaanersangkutan' Nilai pelaksanaan pekerjaan 1ang tela2 di8apai sebagai $olumeterpasang/ **) dan dapat diterima /disetujui0 adala2 :'''''''' '''''.0 seagaimana tertuang

Kemajuan Eisik Pekerjaan / #aporan Pelaksanaan Pekerjaan 4)C

dalam #aporan


51/86

Demikian ;erita A8ara ini diuat dengan seenarn1a0 untuk dipergunakan

seagaimana mestin1a'

PA!R0 ''''''''''''''''

Pen1edia ;arang/$asaPenga6as #apangan/Konsultan

PT/>" '''''''''''Penga6as Direksi %arian/Direksi

Nama #engkap

%arian/Tim Teknis/Panitia Pemeriksa

$aatan : Direktur ;arang/Konsultan Appraisal/ur7e1or 4)

Tanda tangan

(Nama #engkap)

Pangkat

NP

Catatan :

*) Pilih sesuai kebutuhan/sesuaikan dengan jenis pekerjaan


52/86

29

**) Khusus Jasa Pemborongan


53/86

30

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN ,ISIK PEKERJAANDALAM RANGKA PEN-ERAHAN PEKERJAAN TINGKAT I STT.)PEKERJAAN JASA PEMB%R%NGAN

''''''''''''''''''''''''''Nomor:

;erdasarkan surat dari PT/>"

''''' nomor '''''''tanggal ''''''''peri2al laporan kemajuan 5isikpekerjaan (terlampir)0 maka pada 2ari ini ''''''''''''''tanggal '''''''''''''''''

ulan '''''''''''''''ta2un''''''''''''''' 1ang ertanda tangan dia6a2 ini :

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''

Pangkat/$aatan 4): '''''''''''''''''''''''''''''

NP/Alamat 4): '''''''''''''''''''''''''''''

elaku Penga6as #apangan / Konsultan Penga6as 4)

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''

$aatan: Direktur PT/>" '''''''''


54/86

Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''

selaku pen1edia arang/jasa erdasarkan urat Penunjukan Pen1edia ;arang/$asa

(PP;$) Nomor '''''tanggal ''''''''

tela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian pada pekerjaan:

Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''


Nomor Addendum: ''''''''''''''''''''''''''''0 tanggal '''''''''''''''''''''

;ia1a Pekerjaan: Rp' '''''''''''''''''''''

( ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')Dilaksanakan Ole2: >"/PT '''''''''''''''''

Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''


sesuai dengan rin8ian kemajuan 5isik pekerjaan 1ang tela2 dilaksanakan seagaimanadimaksud dalam PK/KP;$/Addendum terseut diatas0 dapat dinilai a26a pekerjaan dimaksudtela2 dilaksanakan sesuai dengan Ren8ana Kerja dan 1arat9s1arat (RK)

pekerjaan ersangkutan0 dan nilai 5isik pekerjaan 1ang tela2 di8apai seagai 7olume terpasangdan dapat diterima /disetujui0 adala2 : -- . (rin8ian terlampir)0 se2ingga dapat dilakukanPen1era2an Pekerjaan Tingkat (TT9)C


55/86

pen1edia arang/jasa tetap erke6ajian melaksanakan pemeli2araan pekerjaan0 selama masapemeli2araan0 dan segala pemia1aan 1ang diperlukan untuk pekerjaan pemeli2araansepenu2n1a menjadi tanggung ja6a pen1edia arang/jasa'

Demikian ;erita A8ara ini diuat dengan seenarn1a0 untuk dipergunakan seagaimanamestin1a'

PA!R,................Pen1edia ;arang/$asaPenga6as #apangan/Konsultan Penga6as 4)PT/>" '''''''''''

Nama #engkap(Nama #engkap)$aatan : Direktur Pangkat

NPTanda tangan

Catatan :



56/86

31

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN ,ISIK PEKERJAANDALAM RANGKA PEN-ERAHAN PEKERJAAN TINGKAT II STT.II)

PEKERJAAN JASA PEMB%R%NGAN

Nomor :''''''''''''''''''''''''''

Pada 2ari ini '''''''''''''''''''

tanggal ''''''''''''''''

ulan ''''''''''''''''ta2un 3'''''''' 1ang ertandatangan dia6a2 ini :

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''

Pangkat/$aatan 4): '''''''''''''''''''''''''''''

NP/Alamat 4): '''''''''''''''''''''''''''''

selaku Penga6as #apangan/ Konsultan Penga6as 4)

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''


Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''

selaku pen1edia arang/jasa erdasarkan urat Penunjukan Pen1edia ;arang/$asa(PP;$) Nomor '''''tanggal ''''''''

tela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian se8ara seksama pada pekerjaan:

Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''


57/86

Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''


Nomor Addendum: ''''''''''''''''''''''''''''

0 tanggal '''''''''''''''''''''

;ia1a Pekerjaan: Rp' '''''''''''''''''''''( ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')

Dilaksanakan Ole2: >"/PT '''''''''''''''''

Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''


setela2 diadakan penelitian dan pemeriksaan atas kondisi 5isik pekerjaan sejak dilakukan era2Terima Pekerjaan Tingkat (TT9) sampai dengan masa pemeli2araan pekerjaan 1ang tela2ditetapkan erak2ir0 dapat dinilai a26a 5isik pekerjaan dimaksud tetap dalam keadaan aikC

dengan demikian maka sesuai urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan;arang/$asa/Addendum kontrak 1ang ada0 pekerjaan terseut dapat dilakukan era2

Terima Pekerjaan Tingkat (TT9).Demikian ;erita A8ara ini diuat rangkap 3 (3) untuk dipergunakan seagaimana mestin1a'

PA!R0 ''''''''''''''''

Pen1edia ;arang/$asaPenga6as #apangan/Konsultan Penga6as 4)

PT/>" '''''''''''

Nama #engkap(Nama #engkap)

$aatan : Direktur Pangkat

Tanda tangan


58/86

NP

Catatan :

%& masing'masing Pihak memiliki okumen #ang bermeterai ukup dari Pihak #ang lain &*)Pilih sesuai kebutuhan/sesuaikan dengan jenis pekerjaan


59/86

32

BERITA ACARA PEMBAYARAN

P## $#3& && 222 "#!!# 2.. %# 22.. "#$% 222, #!e3"##"#!# &#9#$ && 6

N##6

P#!*#"6

NIP6

Se#*% Pe'##" Pe%#" *&"e

N##6

P#!*#"6

NIP6

Se#*% Pe'##" Pe#*+## Te*&+ Ke!"#

e!# && e#"#*# #$9# 6

Ke Ke!"#6 .............................

N## Ke!"#6 .............................

N## Pe*e3'##6 .............................

Ke Re*e&!6 2222222222..


60/86

S%e3 D##6 2222222222..

T#$% A!!#3#6 2222222222..

L*#+&

6 .............................

N3 SPK/KPBJ 4)6 ............................, "#!!# .....................

N3 Ae%6 ............................, "#!!# .....................

B# Pe*e3'##6 Rp. .....................( .............................................)

D&#*+##*# Oe$6 =>/PT ...............

A##"6 .............................

+e+%#& e!# P#+# 2.. (#"%3# pe##3#) SPK/KPBJ #p#&# pe#*+###pe*e3'## "e#$ e7#p#& 2. #! &%*"&*# e!# Be3&"# A7#3#Pee3&*+## Pe*e3'## N3 2. T#!!# 2.. ("e3#p&3), #*# &#&pe*e3'## #! &##3*# *ep## pee #3#! '#+# ###$ +e'%#$Rp222 ,- ( "e3&#! 3%p$)

De&* e3&"# #7#3# && &%#" %"%* &pe3!%#*# +e#!#&## e+"&#.

PASER, 22..

Pe'##" Pe%#" K&"e Pe'##" Pe#*+## Te*&+ Ke!"#

(## e!*#p)(## e!*#p)P#!*#"P#!*#"NIP

NIP


61/86

33

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PEKERJAAN *)

No' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''

Pada 2ari ini ''''''''''''''''''' tanggal '''''''''''''''''' ulan '''''''''''''''' ta2un ''''''''' 1ang

ertanda tangan dia6a2 ini :

' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : selaku Pejaat Pemuat Komitmen ''''''''''''''''''''''''''''

ta2un anggaran '''''''''''''''''''0 selanjutn1a diseutP%AK P!RTAMAC

+' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : Direktur >"/PT ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' alamat''''''''''''''''''''''''''0 NPP '''''''''''''''''''' selanjutn1adiseut P%AK K!DUA'

etela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian dengan erdasarkan ;erita A8araPemeriksaan Pekerjaan (terak2ir) nomor ''''''''''' tanggal '''''''''' (terlampir)0

maka kedua pi2ak sepakat untuk mengadakan era2 Terima Pekerjaan 1ang tela2selesai dikerjakan/dilaksanakan ole2 P%AK K!DUA sesuai dengan :

a. urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan ;arang/$asa 44)0 nomor '''''''''''''''

tanggal ''''''''''''''''''''

b. Amandemen urat Perinta2 Kerja / Kontrak Pengadaan ;arang/ $asa0 nomor

33''''''''' tanggal ''''''''''''''''''''

P%AK P!RTAMA men1atakan tela2 menerima Pen1era2an Pekerjaan dan selanjutn1akedua ela2 pi2ak tela2 men1atakan sama9sama mengeta2ui keadaan dari 2asilpekerjaan dimaksud'

Demikian ;erita A8ara era2 Terima Pekerjaan ini diuat rangkap ''''' ( 3''''''' ) denganseenarn1a dan untuk dipergunakan seagaimana mestin1a'


62/86

P%AK K!DUAP%AK P!RTAMAPen1edia ;arang/ $asaPejaat Pemuat KomitmenDirektur0

(Nama #engkap)

(Nama #engkap)Pangkat

NP

Catatan :

*) igunakan untuk pekerjaan selain jasa pemborongan**) pilih sesuai kebutuhan


63/86

34

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PEKERJAAN TINGKAT I STT.I)

No!or:

Kode Kegiatan : '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan : '''''''''''''''''''''''''''''Nama Pekerjaan : '''''''''''''''''''''''''''''#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''


ertanda tangan dia6a2 ini :' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : selaku Pejaat Pemuat Komitmen ''''''''''''''''''''''''''''ta2un anggaran '''''''''''''''''''0 selanjutn1a diseutP%AK P!RTAMAC+' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : Direktur >"/PT ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' alamat''''''''''''''''''''''''''0 NPP '''''''''''''''''''' selanjutn1adiseut P%AK K!DUA'etela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian0 a26a :

1. erdasarkan ;erita A8ara Pemeriksaan Eisik Pekerjaan Dalam Rangka Pen1era2anPekerjaan Tingkat (TT9) nomor '''''''''tanggal '''''''untuk Pekerjaan''''''''''dilokasi''''''''''''0 tela2 mengadakan era2 Terima Pekerjaan Tingkat (TT9) 1angtela2 selesai dikerjakan/dilaksanakan ole2 P%AK K!DUA sesuai dengan :

a.

urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan ;arang/$asa0 nomor '''''''

tanggal'''''C b.

Amandemen urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan ;arang/$asa0 nomor'''

tanggal ''''''

P%AK P!RTAMA men1atakan tela2 menerima Pen1era2an Pekerjaan Tingkat

(Pertama)0 dan selanjutn1a kedua ela2 pi2ak tela2 men1atakan sama9samamengeta2ui keadaan dari 2asil pekerjaan dimaksudC2. dalam masa pemeli2araan P%AK K!DUA di6ajikan tetap mengadakanpera6atan9pera6atan selama masa pemeli2araan seagaimana diatur dalam pasal''''''''' urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan ;arang/$asa/ Amandemen terseut


64/86

diatas0 selama '''''''''''''''''''''''''''' 2ari kalender0 ter2itung sejak tanggal era2Terima Pekerjaan Tingkat iniCsegala pemia1aan 1ang diperlukan selama masa pemeli2araan0 sepenu2n1a menjaditanggung ja6a P%AK K!DUA'

Demikian ;erita A8ara era2 Terima Pekerjaan Tingkat (TT9 ) ini diuat rangkap '''''( 3''''''' ) dengan seenarn1a dan untuk dipergunakan seagaimana mestin1a'


(Nama #engkap)(Nama #engkap)Pangkat

NP


65/86

35

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PEKERJAAN TINGKAT II STT . II)

No!or:.Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''




ta2un anggaran '''''''''''''''''''0 selanjutn1a diseutP%AK P!RTAMAC+' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : Direktur >"/PT ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' alamat''''''''''''''''''''''''''0 NPP '''''''''''''''''''' selanjutn1adiseut P%AK K!DUA'

etela2 mengadakan pemeriksaan dan penelitian0 a26a :

erdasarkan ;erita A8ara Pemeriksaan Eisik Pekerjaan Dalam Rangka Pen1era2anPekerjaan Tingkat STT . II) nomor

'''''''' tanggal '''''''''untuk Pekerjaan'''''''''''''''''''''''' dilokasi ''''''''''''''''''''''''''''''0 tela2 mengadakan era2 TerimaPekerjaan Tingkat STT . II) 1ang tela2 selesai dikerjakan/dilaksanakan ole2 P%AKK!DUA sesuai dengan :

urat Perinta2 Kerja /Kontrak Pengadaan ;arang/ $asa0 nomor '''''''''''''''

tanggal ''''''''''''''''''''

Amandemen urat Perinta2 Kerja/Kontrak Pengadaan ;arang/ $asa0 nomor 33'''''''''tanggal ''''''''''''''''''''

P%AK P!RTAMA men1atakan tela2 menerima Pen1era2an Pekerjaan Tingkat (Kedua)0 dan selanjutn1a kedua ela2 pi2ak tela2 men1atakan sama9sama mengeta2uikeadaan dari 2asil pekerjaan dimaksud'

Demikian ;erita A8ara era2 Terima Pekerjaan Tingkat (Kedua/TT9 ) ini


66/86

diuat rangkap''''' ( 3''''''' )dengan seenarn1a dan untuk dipergunakanseagaimana mestin1a'

P%AK K!DUAP%AK P!RTAMAPen1edia ;arang/ $asa

Pejaat Pemuat Komitmen

Direktur0


Pangkat

NP


67/86

36

KOP P!RUA%AAN

PA!R,

Kepada t2'Nomor :dr' Pejaat Pemuat Komitmen#ampiran

: (satu) erkaspekerjaan '''Peri2al: Permo2onan PekerjaanPemerinta2 PA!RTambah dan/atau Kurang .....*)

Menunjuk urat Perinta2 Kerja (PK)/Kontrak Pengadaan;arang/$asa (KP;$) 44) nomor ''''''''''

tanggal '''''''''0 untuk pekerjaan :''''''''''''''''''''' dengan ini disampaikan 2al92al seagai erikut :pekerjaan 5isik di lapangan 1ang tela2 selesai dikerjakan ("olumeterpasang) sesuai pers1aratan 1ang ditetapkan0 tela2 men8apai'''''''''''''' . (kemajuan 5isik 7olume terpasang0 terlampir)C2. untuk men1elesaikan pekerjaan sesuai urat Perinta2 Kerja (PK)/ KontrakPengadaan ;arang/$asa (KP;$) terdapat 2al92al teknis 1ang tidak diper2itungkan (takterduga) akan terjadi dan tidak dapat dielakkan0 se2ingga menimulkan pekerjaanTambah dan/atau Kurang **) ......... (rin8ian pekerjaan Tambah dan/atau Kurang * terlampir)&

e2uungan dengan 2al terseut diatas0 kami mengajukan permo2onan pekerjaanTambah dan/atau Kurang * *)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Demikian 2arap maklum dan atas per2atiann1a diu8apkan terimakasi2'

Perusa2aan

Direktur0

Temusan :(Nama #engkap)


68/86

1. dr' Kepala KPD/Unit Kerja ''''''''''''''''''''C

dr' ;enda2ara pengeluaran Cdr' Pelaksana Penga6asan Teknis/ Konsultan Penga6as/Konsultan

Apparaisalur7e1or 4)'

Catatan :

*) dipakai apabila terdapat pekerjaan tambah/kurang **) Pilih sesuai kebutuhan


69/86

37

PEMERINTAH PASER

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH''''''''

PA!R,

KepadaNomor :

t2 dr Pelaksana Penga6asani5at:Teknis/Konsultan Penga6as/#ampiran:Konsultan Appraisal/ur7e1or Peri2al: Pemeriksaan Pekerjaandi

Tama2 dan/atau kurang 4) U R A ; A A

Menindak lanjuti surat dari PT/>" '''''' Nomor :''''''' tanggal '''''''0 peri2al permo2onanpekerjaan Tambah dan /atau Kurang 4) ''''''''

atas pekerjaan sesuai PK/KP;$4)0 maka dengan ini memerinta2kan saudara untukmelakukan pemeriksaan di lapangan ter2adap usulan dimaksud'Demikian atas per2atian saudara disampaikan terima kasi2'

Pejaat Pemuat Komitmen0

(Nama #engkap)

PangkatNP

Temusan t2 :


70/86

dr' Kepala ;adan Penga6asCdr' Kepala KPD/Unit Kerja '''''''''''''''Cdr' ;enda2ara pengeluaran'

Catatan :

*) Pilih sesuai kebutuhan dan dipakai jika ada pekerjaan tambah/kurang


71/86

38

%A# P!R%TUN&AN /P!N!#TAN ;!RAMA

UU#AN P!K!R$AAN TAM;A% DAN/ATAU KURAN& 4)''''''''''''''''''''''''Kode Kegiatan: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Ta2un Anggaran: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Nomor PK/KP;$ 4)

: ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

,tanggal '''''''''''''''''''''

;ia1a Pekerjaan: Rp' ''''''''''''''''''''''('''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')#ampiran: Usulan Pekerjaan

Tama2 dan/atau Kurang 4)''''''''''''''''''''''''''

Pada 2ari ini'''''' tanggal ''''''

ulan '''''''ta2un '''''''

kami 1ang ertanda tangan

dia6a2 ini masing masing dari pi2ak Pen1edia ;arang/$asa PT/>"' '''''''''0 Konsultan

Penga6as/Konsultan appraisal/sur7e1or PT/>"......


72/86

atau Pelaksana Penga6asan

Teknis 4)'

Atas dasar pengajuan pena6aran ia1a pekerjaan tama2 dan/atau

kurang 4)'''''''''''''''''''ole2 Direktur PT />" '''''''''''''''''''''''''''''

dengan surat Nomor

........

tanggal '''''''''''''''tela2 disepakati ersama dengan 2asil 2asil seagai erikut :

1. dasar usulan Pekerjaan Tama2 dan/atau Kurang4)''''''''''''''''''

a. ....................................

b. ...................................

c. ....................................

d. ....................................


73/86

2. Pekerjaan Tama2 dan/atau Kurang4) ''''''''''''''

sesuai "olume terpasang :

;AA !UA KONTRAK

;AA !T!#A% T!RPAAN&

NO'$!N P!K!R$AAN;AA (Rp)

NO'$!N

;AA

P!K!R$AAN

(Rp)


74/86

'

'

+'

+'

,'

,'


75/86

dst'

dst'

$umla2 PPN (-.)

$umla2 PPN (-.)

$umla2 eluru2n1a

$umla2 eluru2n1a

Diulatkan

Diulatkan

Kesimpulan:

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''


76/86

39

Demikian 2asil per2itungan/penelitian ersama ini diuat dan tanda tangani

ersama untuk dipergunakan seagaimana mestin1a'

PA!R,..................Penga6as #apangan/KonsultanPerusa2aanPenga6as Direksi %arian/DireksiDirektur0%arian/Tim Teknis/Panitia Pemeriksa

;arang/Konsultan Appraisal/ur7e1or44)

(Nama #engkap)(Nama #engkap)Pangkat

NP

Mengeta2ui0Mengeta2ui0Pejaat Pemuat KomitmenPejaat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)(Nama #engkap)(Nama #engkap)PangkatPangkatNPNP

Catatan :



77/86

40

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN ,ISIK PEKERJAANDALAM RANGKA USULAN PERUBAHAN PEKERJAAN

Nomor :''''''''''''''''''''''''''

;erdasarkan surat dari PT/>" 3' Nomor 3'' tanggal 3'' Peri2al Permo2onanpekerjaan tama2/kurang0 maka pada 2ari ini '''''''''''''''''''tanggal ''''''''''''''''

ulan''''''''''''''' ta2un 3''''''''' 1ang ertanda tangan di a6a2 ini :

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''

Pangkat/$aatan 4): '''''''''''''''''''''''''''''

NP/Alamat 4): '''''''''''''''''''''''''''''

selaku Panitia Pemeriksa ;arang/Penga6as #apangan/Direksi %arian/Tim Teknis/Konsultan Penga6as/ Konsultan Appraisal/ur7e1or 4)

Nama: '''''''''''''''''''''''''''''


Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''

selaku pen1edia arang/jasa erdasarkan urat Penunjukan Pen1edia ;arang/$asa(PP;$) Nomor ''''' tanggal ''''''''

tela2 mengadakan per2itungan dan e7aluasi pekerjaan tama2 kurang pada :

Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan


78/86

: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi

: '''''''''''''''''''''''''''''


;ia1a Pekerjaan: Rp' ''''''''''''''''''''''( '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')

Dilaksanakan Ole2: >"/PT '''''''''''''''''

Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''

NPP/PKP: ''''''''''''''''''''''''''''''


erdasarkan per2itungan dan e7aluasi pekerjaan terseut diatas maka perlu adan1apekerjaan tama2 dan/atau kurang4) dengan alasan seagai erikut :

a. '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' b. ....''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''c. ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''d. ................................................................ ''''''''''''''''''''''''''''e. ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

f. ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''per2itungan dan e7aluasi pekerjaan terseut diatas dapat dilaporkan seagai erikut :

pekerjaan a6al :

;agian/$enis"olume%arga atuan%arga Pekerjaan

No'

esuai Kontrak

Pekerjaan


79/86

Pekerjaan

A6al (Rp)

(Rp)


80/86

41

'

..................................

..................

..........................

.........................

$umla2

.........................

b. pekerjaan ak2ir :


81/86

%arga%arga$umla2

;agian/$enis"olumeatuan

%arga

No'

atuan di

PekerjaanPekerjaan

esuai

Pekerjaan

luar Kontrak

Kontrak (Rp)

;aru (Rp)

'


82/86

........................

...............

..................

....................

..................

.

$umla2

..................


83/86

c. selisi2 2arga pekerjaantama2 kurang :

)2arga pekerjaan a6al: Rp' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

)

2arga pekerjaan ak2ir : Rp ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

,' dari 2asil e7aluasi pekerjaan tama2 dan/atau kurang4) terseut terdapat ia1a

lei2/kurang4) seesar Rp '''''''''''''''''''''''''' ( ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')Demikian ;erita A8ara ini diuat dengan seenarn1a0 untuk dipergunakan seagaia2an pertimangan'

PA!R0 ''''''''''''''''Pen1edia ;arang/$asaPenga6as #apangan/KonsultanPT/>" '''''''''''Penga6as Direksi %arian/DireksiNama #engkap%arian/Tim Teknis/Panitia Pemeriksa$aatan : Direktur ;arang/Konsultan Appraisal/ur7e1or 4)Tanda tangan(Nama #engkap)

Pangkat

NP


84/86

42

BERITA ACARA

PERUBAHAN PEKERJAAN

No' ''''''''''/''''''''''''/''''''''''''''/''''''''''Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''

Pada 2ari ini ''''''''''''''''''' tanggal ''''''''''''''' ulan '''''''''''''' ta2un ''''' 3'' 1ang



ta2un anggaran '''''''''''''''''''0 selanjutn1a diseutP%AK P!RTAMA'

+' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' : Direktur >"/PT ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' alamat

''''''''''''''''''''''''''0 NPP '''''''''''''''''''' selanjutn1adiseut P%AK K!DUA'

Dengan ini men1atakan0 a26a :

P%AK P!RTAMA tela2 memerinta2kan kepada P%AK K!DUA dan P%AK K!DUAtela2 menerima perinta2 perua2an pekerjaan untuk :Kode Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''

Nama Kegiatan: '''''''''''''''''''''''''''''


85/86

Nama Pekerjaan: '''''''''''''''''''''''''''''

#okasi: '''''''''''''''''''''''''''''


;ia1a Pekerjaan: Rp' ''''''''''''''''''''''( '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')Dilaksanakan Ole2

: >"/PT '''''''''''''''''

Alamat: '''''''''''''''''''''''''''''

NPP/PKP: ''''''''''''''''''''''''''''''

perua2an pekerjaan seagaimana dimaksud pada angka adala2 :

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''dan seterusn1a'

ketentuan atas perua2an terseut adala2 :

penama2an dan/atau pengurangan4) ia1a akiat perua2an pekerjaan ini

seesar Rp '''''''''''''''''' ( ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ) denganrin8ian / 2asil per2itungan terlampirC

perua2an9perua2an pekerjaan terseut akan diper2itungkan seagai pekerjaantama2 dan/atau kurang4) 1ang selanjutn1a akan diuatkan addendum/ amandemenkontrak ole2 kedua ela2 pi2ak'


86/86

43

Demikian ;erita A8ara Perua2an Pekerjaan ini diuat dan ditandatangani di

''''''''''''''' pada tanggal terseut diatas0 dalam rangkap 3' ('''''''''''''') untukdipergunakan seagaimana mestin1a'



Pangkat

NP

Catatan :

*) Pilih sesuai kebutuhan

formulir spj pengadaan barjas utk bahan sisdur

Documents