8/18/2019 formulir rumah swadaya

1/5

PERSYARATAN-PERSYARATAN

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RUTILAHU)

1. SURAT PERMOHONAN *(Terlampir)

2. SURAT PERNYATAAN DAN KUASA *(Terlampir)

3. SURAT KETERANGAN PENGHASILAN *(Terlampir)

4. MENGISI FORMULIR BY NAME BY ADRESS (BNBA) *(Terlampir)

5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1 Buah,

6. FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK) 1 Buah,

7. FOTOKOPI SERTIFIKAT TANAH (*Apabila Tidak Ada Dapat Menyertakan Surat

 eteran!an epemilikan Tana" Dari De#a$elura"an Setempat)

8/18/2019 formulir rumah swadaya

2/5

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang !"#an$a #angan $% a&ah %n% '

 Naa '

Uu" ' Tahun

P!+!"aan '

A-aa# '

 

D!ngan %n% !nya#a+an '

1 B!-u .!"nah !n!"%a an#uan "uah !"u.a $ana au.un a"ang yang !"/u

$a"% APBN a#au APBD0

Tanah !"u.a+an %-%+ /!n$%"% $an u+an #anah &a"%/an yang !-u $%ag%02 Sa#u /a#unya "uah yang $%%-%+% un#u+ $%#%ng+a#+an +ua-%#a/nya4!-u !%-%+% "ua

8/18/2019 formulir rumah swadaya

3/5

In$"aayu, <

K!.a$a Y#h '

P!aa# P!ua# K8%#!n (PPK) P!ny!$%aan Ruah S&a$aya

Perihal : Permohonan Bantan Stimlan Permahan S!a"a#a Tahn $%&'

Saya yang !"#an$a #angan $%a&ah %n% '

 Naa '

Uu" ' Tahun

P!+!"aan '

A-aa# '

 

h % % h % h %$ + - + h %

8/18/2019 formulir rumah swadaya

4/5

Saya yang !"#an$a #angan $%a&ah %n% '

 Naa '

>aa#an '

D!ngan %n% !n!"ang+an

 Naa '

P!+!"aan '

A-aa# '

A#a/ .!+!"aannya, !.!"8-!h .!ngha/%-an "a#a3"a#a /!!/a" R.

8/18/2019 formulir rumah swadaya

5/5

Nomor Urut :Subjek :Nama :NIK KTP (16 Digit) :Alamat : Jumlah Tanggungan : rangPekerjaanPengha!ilan "er bulan (#") :

bjek :$ua! #umah : m%Kon&i!i $antai : $a'akTi&ak $a'akKon&i!i Din&ing : $a'akTi&ak $a'akKon&i!i Ata" : $a'akTi&ak $a'ak

Sarana Pen&ukung :*ukti Pengua!aan Tanah : Serti+kat ,ak Ata! TanahSurat Keterangan Pejabat*ukti $ainKelengka"an Utilita! #umah : $i!trikAir *er!ih-.K Titik Koor&inat : //////////////////////////////////////////////////////

.atatan : 0oret 'ang ti&ak "erlu 0oret jeni! utilita! 'ang !u&ah ter!e&ia

oto Per!"ekti+ #umah

 Ti&ak $a'ak ,uni

Ket : *TAMPAK DEPAN DAN SAM

SERTA FOTO PEMILIK RUMAH

Di!ahkan lehKe"ala De!a$urah

22222222222222222//

(22222222222222222222222

 3ang -elakukan Pen&ataan

(222222222222222222222222222)

DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

DESA/KELURAHAN *……………………………………………… KECAMATAN

…………………………………….…………

KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………..

DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

DESA/KELURAHAN *……………………………………………… KECAMATAN

…………………………………….…………

KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………..