FORMULIR PRA-KUALIFIKASI SMK3LPROGRAM KESELAMATAN, KESEHATAN DAN LINGKUNGAN KERJA KONTRAKTOR

PERSYARATAN K3L Ya Tdk Keterangan

A. PERNYATAAN KEBIJAKAN

1. Apakah Saudara mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3L? Lampirkan salinannya!

2. Apakah manajemen Saudara bertanggung jawab atas kinerja K3L?

3. Apakah kebijakan K3L itu dikomunikasikan kepada pekerja Saudara?

B. ORGANISASI KESELAMATAN KERJA

1. Apakah di dalam struktur organisasi, Saudara mempunyai penanggung jawab untuk K3L, seperti Safety Officer dan/atau Safety Leader?

2. Apakah Saudara telah mempunyai tanggung jawab dan wewenang tertulis untuk Safety Officer dan/atau Safety Leader tersebut? Lampirkan salinannya!

3. Apakah Safety Officer dan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja? Bila Ya, lampirkan salinan dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut.

C. PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJA

1. Apakah Saudara telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar K3L tertulis antara lain memberikan pedoman tentang tangga, perancah, alat angkat dan angkut, alat berat, bahan kimia atau pekerjaan berbahaya lainnya? Lampirkan salinannya!

2. Apakah Peraturan Dasar K3L dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja?

3. Apakah program Saudara memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3L dan sebaliknya?

D. PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA

1. Adakah Saudara memberikan pelatihan K3L kepada personil Saudara? Berikan datanya bila pernah mendapat pelatihan di PT ABC atau institusi lain!

2. Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator crane, pemanjat tower dsb) telah mempunyai sertifikat resmi? Lampirkan salinan sertifikat!

3. Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran?

E. ALAT PELINDUNG DIRI

1. Apakah pekerja Saudara diberi Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat? Berikan daftar Alat Pelindung Diri pekerja untuk lingkup pekerjaan ini!

2. Apakah Saudara melakukan pengawasan untuk memastikan APD dipakai dan dipelihara ?

3. Apakah Saudara memberikan pelatihan penggunaan APD bagi pekerja Saudara?

F. PROGRAM ORIENTASI PEKERJA

1. Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskan atau

Halaman 1 dari 3

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI SMK3LPROGRAM KESELAMATAN, KESEHATAN DAN LINGKUNGAN KERJA KONTRAKTOR

yang memangku jabatan baru,misalnya sebagai Mandor?

2. Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis?

3. Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi? Lampirkan program orientasi pekerja Saudara, bila ada!

G. PROGRAM SAFETY MEETING

1. Apakah Saudara menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT ABC?

2. Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan secara bergiliran?

3. Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu?

H. PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

1. Apakah Saudara telah mempunyai program inspeksi K3L tertulis dan melakukan pemeriksaan K3L? Lampirkan program inspeksi K3L (bila ada)!

2. Apakah hasil inspeksi K3L ditindak lanjuti dengan tindakan perbaikan?

3. Apakah rekomendasi temuan ditindak lanjuti?

I. MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL

1. Apakah Saudara mempunyai program pemeriksaan peralatan dan material yang Saudara gunakan seperti mesin las, mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift, barge, boat dsb?

2. Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan sesuai jadwa?

3. Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut didokumentasikan?

J. PROSEDUR PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAAN

1. Apakah Saudara mempunyai prosedur pelaporan dan penyelidikan kecelakaan antara lain tentang alur komunikasi pelaporan kecelakaan? Lampirkan salinan prosedur pelaporan dan alur komunikasinya!

2. Apakah prosedur mewajibkan melaporkan setiap kecelakaan tertulis ke PT ABC?

3. Apakah prosedur mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan kecelakaan didokumentasikan?

K. PROSEDUR KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT

1. Apakah ada prosedur kerja tertulis yang mengidentifikasi potensi keadaan darurat? Kalau 'YA', sebutkan dan lampirkan salinannya!

2. Apakah ada perencanaan atas keadaan darurat yang telah diidentifikasi?

3. Apakah ada prosedur yang mewajibkan Saudara menyediakan obat-obatan P3K ditempat kerja?

4. Apakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan Saudara?

Halaman 2 dari 3

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI SMK3LPROGRAM KESELAMATAN, KESEHATAN DAN LINGKUNGAN KERJA KONTRAKTOR

5. Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedur kerja dan Tanggap Darurat dipatuhi ? Kalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan.

L. KESEHATAN KERJA

1. Apakah Saudara mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja?

2. Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja? Bila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja?

3. Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik? Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan?

M. PENGELOLAAN LINGKUNGAN

1. Apakah Saudara telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri? Bila Ya, lampirkan salinannya!

2. Apakah Saudara telah mempunyai prosedur pembuangan sampah?

3. Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedur pembuangan sampah dipatuhi, oli bekas dan bahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar sampah sembarangan?

N. DATA DAN STATISTIK

1. Apakah Saudara mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Saudara seperti:

a. Fatality (Kematian)b. Loss Time Injury – LTI (Hilang Hari

Kerja)c. Medical Treatment Injury - MTI (Berobat

Jalan)d. Nearmiss (Hampir Celaka).

2. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan kecelakaan? Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Saudara selama priode 1 tahun terakhir.

Halaman 3 dari 3