formulir persetujuan umum
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 formulir persetujuan umum
1/4
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 4220935
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .....................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang beran!aangan !" ba#a$,
Na%a &
A'a%a &
N( Te') &
Selaku Pasien/Wali hukum RSUD a!upaten "angka Selatan dengan men#atakan
persetu$uan :
I* PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Sa#a men#etu$ui untuk pera%atan di Rumah Sakit a!upaten
"angka Selatan se!agai pasien ra%at $alan atau ra%at inap tergantung kepada
-
7/26/2019 formulir persetujuan umum
2/4
ke!utuhan medis. Pengo!atan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiolog#& tes
darah& pera%atan rutin dan prosedur seperti 'airan in(us atau suntikan dan
e)aluasi *'ontohn#a %a%an'ara dan pemeriksaan (isik+.
Persetu$uan #ang sa#a !erikan tidak termasuk persetu$uan untuk
prosedur/tindakan in)asi( *misaln#a operasi+ atau tindakan #ang mempun#ai
resiko tinggi.
,ika sa#a memutuskan untuk menghentikan pera%atan medis untuk diri
sa#a sendiri. Sa#a memahami dan men#adari !ah%a Rumah Sakit
a!upaten "angka Selatan atau dokter tidak !ertanggung$a%a! atas hasil #ang
merugikan Sa#a.
II* PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sa#a memahami in(ormasi #ang ada di dalam diri Sa#a& termasuk Diagnosis&
hasil la!oratorium dan hasil tes diagnostik #ang akan di gunakan untuk
pera%atan medis& Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan akan men$amin
kerahasiaann#a.
Sa#a mem!eri %e%enang kepada RS untuk mem!erikan in(ormasi tentang
tentang diagnosis& hasil pela#anan dan pengo!atan !ila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lem!aga pemerintah
Sa#a mem!eri %e%enang kepada RS untuk mem!erikan in(ormasi tentang
diagnosis& -asil pela#anan dan pengo!atan sa#a kepada anggota keluarga sa#a
dan kepada :
.
0.
1.
III* HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Sa#a memiliki hak untuk mengam!il !agian dalam keputusan mengenai
pen#akit sa#a dan dalam hal pera%atan medis dan ren'ana pengo!atan.
Sa#a telah mendapat in(ormasi tentang 2-ak dan tanggung $a%a! pasien2 di
Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan melalui Lea(let dan !anner #ang
disediakan oleh petugas.
-
7/26/2019 formulir persetujuan umum
3/4
Sa#a memahami !ah%a Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan tidak
!ertanggung $a%a! atas kehilangan !arang3!arang pri!adi dan !arang !erharga
#ang di !a%a ke Rumah Sakit.
I+* INFORMASI RAWAT INAP
Sa#a Tidak di perkenankan untuk mem!a%a !arang3!arang !erharga ke
ruang ra%at inap& $ika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
mem!a%a pulang uang atau perhiasan. "ila tidak ada anggota keluarga& RS
sakit men#ediakan tempat penitipan !arang milik pasien di tempat resmi #ang
telah disediakan RS.
Sa#a telah menerima in(ormasi tentang peraturan #ang di!erlakukan oleh
Rumah Sakit dan sa#a !eserta keluarga !ersedia untuk mematuhin#a& termasuk
akan mematuhi $am !erkun$ung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit&
Anggota keluarga sa#a #ang menunggu sa#a& !ersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus #ang di!erikan oleh RS& dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun #ang akan megun$ungi sa#a di luar $am
!erkun$ung& !ersedia untuk diminta/diperiksa identitasn#a dan memakai identitias
#ang di!erikan oleh RS
+* PRI+ASI
Sa#a %eng""n-an / "!a- %eng""n-an *'oret salah satu+ Rumah Sakit
mem!eri akses !agi: eluarga dan handai taulan serta orang orang #ang akan
menengok sa#a * se!utkan nama *!ila ada permintaan khusus #ang tidak
dii$inkan++:
444444444444444444444444444444444444
+I* INFORMASI BIAYA
Sa#a memahami tentang in(ormasi !ia#a pengo!atan atau !ia#a tindakan
#ang di$elaskan oleh petugas Rumah Sakit
-
7/26/2019 formulir persetujuan umum
4/4
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan sa#a di !a%ah& sa#a men#atakan !ah%a sa#a telah
mem!a'a dan memahami item pada Persetu$uan Umum/ General Consent.
Tanda Tangan dan Nama
*%ali $ika pasien5 6 tahun+ Tanggal
Tanda Tangan dan Nama
Saksi Tanggal