7/26/2019 formulir persetujuan umum

1/4

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 4220935

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : .....................................................

Nomor Rekam Medis : .....................................................

Tanggal Lahir : .....................................................

Alamat : .....................................................

No Telp : .....................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang beran!aangan !" ba#a$,

Na%a &

A'a%a &

N( Te') &

Selaku Pasien/Wali hukum RSUD a!upaten "angka Selatan dengan men#atakan

persetu$uan :

I* PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Sa#a men#etu$ui untuk pera%atan di Rumah Sakit a!upaten

"angka Selatan se!agai pasien ra%at $alan atau ra%at inap tergantung kepada

7/26/2019 formulir persetujuan umum

2/4

ke!utuhan medis. Pengo!atan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiolog#& tes

darah& pera%atan rutin dan prosedur seperti 'airan in(us atau suntikan dan

e)aluasi *'ontohn#a %a%an'ara dan pemeriksaan (isik+.

Persetu$uan #ang sa#a !erikan tidak termasuk persetu$uan untuk

prosedur/tindakan in)asi( *misaln#a operasi+ atau tindakan #ang mempun#ai

resiko tinggi.

,ika sa#a memutuskan untuk menghentikan pera%atan medis untuk diri

sa#a sendiri. Sa#a memahami dan men#adari !ah%a Rumah Sakit

a!upaten "angka Selatan atau dokter tidak !ertanggung$a%a! atas hasil #ang

merugikan Sa#a.

II* PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Sa#a memahami in(ormasi #ang ada di dalam diri Sa#a& termasuk Diagnosis&

hasil la!oratorium dan hasil tes diagnostik #ang akan di gunakan untuk

pera%atan medis& Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan akan men$amin

kerahasiaann#a.

Sa#a mem!eri %e%enang kepada RS untuk mem!erikan in(ormasi tentang

tentang diagnosis& hasil pela#anan dan pengo!atan !ila diperlukan untuk

memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lem!aga pemerintah

Sa#a mem!eri %e%enang kepada RS untuk mem!erikan in(ormasi tentang

diagnosis& -asil pela#anan dan pengo!atan sa#a kepada anggota keluarga sa#a

dan kepada :

.

0.

1.

III* HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Sa#a memiliki hak untuk mengam!il !agian dalam keputusan mengenai

pen#akit sa#a dan dalam hal pera%atan medis dan ren'ana pengo!atan.

Sa#a telah mendapat in(ormasi tentang 2-ak dan tanggung $a%a! pasien2 di

Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan melalui Lea(let dan !anner #ang

disediakan oleh petugas.

7/26/2019 formulir persetujuan umum

3/4

Sa#a memahami !ah%a Rumah Sakit a!upaten "angka Selatan tidak

!ertanggung $a%a! atas kehilangan !arang3!arang pri!adi dan !arang !erharga

#ang di !a%a ke Rumah Sakit.

I+* INFORMASI RAWAT INAP

Sa#a Tidak di perkenankan untuk mem!a%a !arang3!arang !erharga ke

ruang ra%at inap& $ika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk

mem!a%a pulang uang atau perhiasan. "ila tidak ada anggota keluarga& RS

sakit men#ediakan tempat penitipan !arang milik pasien di tempat resmi #ang

telah disediakan RS.

Sa#a telah menerima in(ormasi tentang peraturan #ang di!erlakukan oleh

Rumah Sakit dan sa#a !eserta keluarga !ersedia untuk mematuhin#a& termasuk

akan mematuhi $am !erkun$ung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit&

Anggota keluarga sa#a #ang menunggu sa#a& !ersedia untuk selalu memakai

tanda pengenal khusus #ang di!erikan oleh RS& dan demi keamanan seluruh

pasien setiap keluarga dan siapapun #ang akan megun$ungi sa#a di luar $am

!erkun$ung& !ersedia untuk diminta/diperiksa identitasn#a dan memakai identitias

#ang di!erikan oleh RS

+* PRI+ASI

Sa#a %eng""n-an / "!a- %eng""n-an *'oret salah satu+ Rumah Sakit

mem!eri akses !agi: eluarga dan handai taulan serta orang orang #ang akan

menengok sa#a * se!utkan nama *!ila ada permintaan khusus #ang tidak

dii$inkan++:

444444444444444444444444444444444444

+I* INFORMASI BIAYA

Sa#a memahami tentang in(ormasi !ia#a pengo!atan atau !ia#a tindakan

#ang di$elaskan oleh petugas Rumah Sakit

7/26/2019 formulir persetujuan umum

4/4

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan sa#a di !a%ah& sa#a men#atakan !ah%a sa#a telah

mem!a'a dan memahami item pada Persetu$uan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

*%ali $ika pasien5 6 tahun+ Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal