8/18/2019 Formulir Permohonan Surat Tanda Registrasi

1/1

FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA REGISTRASI

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUCI FAJAR WATI

 Tempat, tanggal lahir : BOOR, !" #AR$T %&&'

 Jeni( )elamin : *$R$#*UAN

 Jen+ang *endidi)an : III FISIOT$RA*I

*erg-r-an Tinggi : Uni.er(ita( *embang-nan Na(i/nal

01eteran2 Ja)arta

N/m/r I+a3ah : !!45'"

 Tah-n : 6!%'

7/mpeten(i : FISIOT$RA*I T$RA#*I8

engan ini menga+-)an diri -nt-) mendapat)an S-rat Tanda Regi(tra(i

melal-i pr/gram pem-tihan, berda(ar)an 7ep-t-(an #enteri 7e(ehatan

n/ %4&9 tentang Regi(tra(i Tenaga 7e(ehatan

BOOR, %! #AR$T 6!%9

SUCI FAJAR WATI