FORMULIR PERMOHONAN

KEPADA YTH : BAPAK KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPPT) KOTA PEMATANGSIANTAR di – PEMATANGSIANTAR

Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan

Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar untuk memperoleh Rekomendasi Tim Teknis Izin

Mendirikan Bangunan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Pematangsiantar Nomor 01 Tahun 2014

tentang Izin Mendirikan Bangunan.

Sebagai keterangan bagi Bapak, dapat kami jelaskan sebagai berikut :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat Pemohon :

Lokasi Tanah yang dimohon :

Kelurahan :

Kecamatan :

Jenis Bangunan Direncanakan :

Peruntukan Bangunan Direncanakan :

Untuk melengkapi Permohonan ini kami lampirkan antara lain :

1. Fotocopy perolehan tanah / Sertifikat / Akta Notaris / Akta Camat rangkap 2 (dua)

2. Fotocopy KTP sesuai dengan pemilikan tanah

3. Surat Keterangan tidak ada Silang Sengketa dari Lurah dan diketahui Camat setempat rangkap 1 (satu)

4. Gambar Rencana Bangunan, Skala 1 : 50 / 1 : 100 / 1 : 200 rangkap 5 (lima)

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi Tim Teknis ini saya buat dengan sebenarnya dan sesuai

dengan aslinya dan apabila dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut

sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku.

Pematangsiantar, Hormat Kami,

FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth : BAPAK WALIKOTA PEMATANGSIANTAR Cq. KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA PEMATANGSIANTAR Di-

PEMATANGSIANTAR Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Pematangsiantar Nomor 01 Tahun 2014 tentang Izin Mendirikan Bangunan. Sebagai keterangan bagi Bapak, dapat kami jelaskan sebagai berikut :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat Pemohon :

Lokasi bangunan yang dimohon :

Kelurahan :

Kecamatan :

Jenis Bangunan Direncanakan :

Jumlah Lantai Bangunan :

Peruntukan Bangunan Direncanakan :

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan antara lain : 1. Tanda bukti status kepemilikan atas tanah atau perjanjian pemanfaatan tanah; 2. Data kondisi/situasi tanah (letak/lokasi dan topografi); 3. Fotokopi KTP pemilik bangunan; 4. Surat pernyataan pemohon bermaterai bahwa tanah tidak dalam status silang sengketa yang diketahui oleh

lurah; 5. Surat pemberitahuan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB) tahun berkenaan; 6. Dokumen analisis mengenai dampak dan gangguan terhadap lingkungan, atau upaya pemantauan lingkungan

(UPL)/upaya pengelolaan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

7. Asli surat kuasa, akta perusahaan, surat keputusan instansi bagi pemohon bukan pemilik tanah (atas nama pemilik tanah);

8. Gambar rencana/arsitektur bangunan rangkap 4 (empat); dan 9. Perhitungan konstruksi yang dibuat oleh konsultan dan ditandatangani oleh perencana bagi bangunan

tertentu; dan 10. Rekomendasi Tim Teknis.

Demikian Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini saya buat dengan sebenarnya dan

sesuai dengan aslinya dan apabila dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Pematangsiantar,

Hormat kami, Materai

( )

*) Coret yang tidak perlu