formulir permohonan beasiswa ppa
DESCRIPTION
formTRANSCRIPT
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN 2012
Hal : Permohonan Beasiswa PPAKepada Yth.Rektor Universitas MulawarmanDi-
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Novia Irawati
Tempat/Tgl. Lahir : Samarinda, 07 November 1990
Alamat Rumah : Jl. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir
(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192
Fakultas/ PS : Kesehatan Masyarakat
Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester : VIII (Genap)
NIM : 08.1101.5004
Nama Orang Tua : Ayah: Kasimin Karno.P Ibu: Wagirah
Pekerjaan Orang Tua : Ayah: Wiraswasta Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat Orang Tua :Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir
Telp : (0541)240056 HP : 08125806926
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali
3. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi di Bidang Kemahasiswaan
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III/Pembantu Ketua III Fakultas/PS
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi
8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
9. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama permohonan dan masih aktif serta dicopy dengan terang/jelas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
Novia Irawati NIM. 08.1101.5004
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Novia Irawati
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 07 November 1990
Alamat Rumah : Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir
(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester : VIII (Genap)
NIM : 08.1101.5004
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
- Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak
memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.
Samarinda, April 2012
MengetahuiAn. Rektor Yang Membuat PernyataanPembantu Rektor III,
MateraiRp. 6000
Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM Novia IrawatiNIP. 19580820.198403.1.004 NIM. 08.1101.5004
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Novia Irawati
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 07 November 1990
Alamat Rumah : Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir
(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester : VIII (Genap)
NIM : 08.1101.5004
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
- Melampirkan persyaratan PPA sesuai dengan pedoman yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA yang saya terima apabila tidak
memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.
Samarinda, April 2012
Mengetahui
Pembantu Dekan III Fakultas, Yang Membuat Pernyataan
MateraiRp. 6000
Blego Sedionoto. SKM,. M.Kes Novia IrawatiNIP. 19770502 200604 1 003 NIM. 08.1101.5004