syarat kelengkapan berkas beasiswa ppa & bpp

Download Syarat Kelengkapan Berkas Beasiswa PPA & BPP

If you can't read please download the document

Upload: vuongbao

Post on 18-Jan-2017

231 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Nomor

KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN BPPA DAN BBBMBerkas usulan Beasiswa PPA dimasukkan dalam stopmap Warna Merah. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)Berkas usulan Beasiswa BPP PPA dimasukkan dalam stopmap Warna Hijau. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)Pengumpulan berkas usulan selambat-lambatnya mulai tanggal 29 Maret - 2 April 2014 di Ruang Bimawa Kampus I (jam 08.00 16.00 WIB). Hari minggu dan tanggal merah libur.Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses

Contoh :

Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmapCek List Kelengkapan Berkas, no 11 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan

BEASISWA PPA 2014Nama: NIM: Prodi: Semester:No Telp./HP:

Cek List Kelengkapan BerkasSurat Permohonan

Fotokopi KTM

Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)

Transkrip Nilai yang Disahkan

Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali

Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain

Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)

Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)

Sertifikat Sebagai Peserta: Sertifikat Sebagai Panitia: Surat Keterangan Aktif Organisasi: Sertifikat Prestasi: NoJuaraEventTingkat

Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmapCek List Kelengkapan Berkas, no 11 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan

BEASISWA BPP PPA 2014Nama:NIM: Prodi:Semester: No Telp./HP:

Cek List Kelengkapan BerkasSurat Permohonan

Fotokopi KTM

Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)

Transkrip Nilai yang Disahkan

Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali

Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain

Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)

Surat Ket. Tidak Mampu

Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)

Sertifikat Sebagai Peserta:Sertifikat Sebagai Panitia:Surat Keterangan Aktif Organisasi:Sertifikat Prestasi: NoJuaraEventTingkat

KepadaYth.: Direktur Jenderal Pendidikan Tinggimelalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIYJalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap mahasiswa: _______________________________________________2.Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu3. Tempat/tanggal lahir: _______________________________________________4.Alamat rumah: _______________________________________________5. No HP/Telephon: _______________________________________________6.Perguruan Tinggi Swasta: _______________________________________________Fakultas: _______________________________________________

Jurusan/Program Studi: _______________________________________________Semester: _________________IPK: _____________7.Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________8.Orang tua / waliNama lengkap: _______________________________________________Pekerjaan : _______________________________________________Alamat rumah : _______________________________________________ _______________________________________________ Jumlah tanggungan (anak): _______________________________________________9.Alasan mengajukan beasiswa:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa PPA tahun 2014 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Mengetahui/menyetujuiPimpinan PTS,

___________________Pemohon,

____________________

*) coret yang tidak perlu

KepadaYth.: Direktur Jenderal Pendidikan Tinggimelalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIYJalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap mahasiswa: _______________________________________________2.Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu3. Tempat/tanggal lahir: _______________________________________________4.Alamat rumah: _______________________________________________5.No HP/Telephon: _______________________________________________6.Perguruan Tinggi Swasta: _______________________________________________Fakultas: _______________________________________________

Jurusan/Program Studi: _______________________________________________Semester: _________________IPK: _____________7.Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________8.Orang tua / waliNama lengkap: _______________________________________________Pekerjaan: _______________________________________________Alamat rumah: _______________________________________________ _______________________________________________ Jumlah tanggungan (anak): _______________________________________________9.Alasan mengajukan beasiswa:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa BPP-PPA tahun 2014 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Mengetahui/menyetujuiPimpinan PTS,

___________________Pemohon,

____________________

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALIPENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a: _______________________________________________Alamat: _______________________________________________ _______________________________________________Usia: _______________________________________________Pekerjaan*): _______________________________________________Jumlah tanggungan keluarga: _______________________________________________Penghasilan/bulan: Rp ___________________ ( _______________________ ______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi :

Nama Mahasiswa: _______________________________________________Alamat: _______________________________________________Fakultas: _______________________________________________Jurusan/Program Studi: _______________________________________________Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________Semester: _______________________________________________Perguruan Tinggi Swasta: _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________Mengetahui/mengesahkan :

Lurah/Kepala Desa : _______________________

___________________Orang tua/wali mahasiswa,

____________________*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALIPENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

N a m a: _____________________________________________________N I P / N R P: _____________________________________________________Instansi: _____________________________________________________Tempat dan tanggal lahir: _____________________________________________________Pangkat / Golongan: _____________________________________________________TK /K / D / J: _____________________________________________________Tunjangan Keluarga: _____________________________________________________Jumlah Keluarga: _____________________________________________________Gaji Pokok: Rp _______________________Tunjangan Istri/Suami: Rp _______________________Tunj. Perbaikan Penghasilan : Rp _______________________Tunj. Jabatan Struktural: Rp _______________________Tunj. Jabatan Fungsional: Rp _______________________Tunjangan beras: Rp _______________________ __________________________ +Jumlah Penghasilan KotorRp _____________________Potongan-potongan:- PFK Dept. Keu. Bulog: Rp _______________________- PTK Dept. Keu. 10 %: Rp _______________________- Lain-lain: Rp _______________________ __________________________ +Rp __________________________________________________SisaRp _____________________PembulatanRp __________________________________________________Jumlah Penghasilan BersihRp _____________________==========================_________________, ______________________________

Mengetahui

( ______________________ )Bendahara / Juru Bayar

( ____________________________ )

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa: __________________________________________________Alamat: __________________________________________________ __________________________________________________Mahasiswa tahun akademik: ___________________________________________ pada :Perguruan Tinggi Swasta: __________________________________________________Fakultas: __________________________________________________Jurusan/Program Studi: __________________________________________________Jenjang Program Pendidikan: S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *)Nomor Pokok Mahasiswa: __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :Saya pada tahun akademik 2013/2014 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain.Saya pada tahun akademik 2013/2014 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, _____________________

MengetahuiPimpinan PTS.

( ________________________ )

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6000,-)

( _______________________ ) *) Coret yang tidak perlu

SURAT REKOMENDASI

Dengan hormat, Dekan Fakultas ............................................................. Universitas Ahmad Dahlan (UAD) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: NIM: Fakultas: Program Studi: No HP:Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas .............................................. Universitas Ahmad Dahlan Tahun 2013/2014 yang bersangkutan akan mengajukan beasiswa PPA/BBP-PPA*

Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 2014Dekan Fakultas.................................

.........................................................NIY/NIP.*) Coret yang tak perlu