FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

TAHUN 2012

Hal : Permohonan Beasiswa PPAKepada Yth.Rektor Universitas MulawarmanDi-

Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Novia Irawati

Tempat/Tgl. Lahir : Samarinda, 07 November 1990

Alamat Rumah : Jl. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir

(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192

Fakultas/ PS : Kesehatan Masyarakat

Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Semester : VIII (Genap)

NIM : 08.1101.5004

Nama Orang Tua : Ayah: Kasimin Karno.P Ibu: Wagirah

Pekerjaan Orang Tua : Ayah: Wiraswasta Ibu : Ibu rumah tangga

Alamat Orang Tua :Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir

Telp : (0541)240056 HP : 08125806926

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis

2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali

3. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi di Bidang Kemahasiswaan

4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III/Pembantu Ketua III Fakultas/PS

5. Fotokopi Kartu Keluarga

6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas/Jurusan

7. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi

8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang

9. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama permohonan dan masih aktif serta dicopy dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Novia Irawati NIM. 08.1101.5004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novia Irawati

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 07 November 1990

Alamat Rumah : Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir

(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192

Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Semester : VIII (Genap)

NIM : 08.1101.5004

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

- Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa

paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak

memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, April 2012

MengetahuiAn. Rektor Yang Membuat PernyataanPembantu Rektor III,

MateraiRp. 6000

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM Novia IrawatiNIP. 19580820.198403.1.004 NIM. 08.1101.5004

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novia Irawati

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 07 November 1990

Alamat Rumah : Jln. Sultan Sulaiman Gg. Mulia Baru RT.09 RW.01 Sambutan Samarinda Ilir

(No. Telp/ HP yang aktif) : Telp: (0541) 240056 HP: 085246919192

Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Jurusan/Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Semester : VIII (Genap)

NIM : 08.1101.5004

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

- Melampirkan persyaratan PPA sesuai dengan pedoman yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa

paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA yang saya terima apabila tidak

memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, April 2012

Mengetahui

Pembantu Dekan III Fakultas, Yang Membuat Pernyataan

MateraiRp. 6000

Blego Sedionoto. SKM,. M.Kes Novia IrawatiNIP. 19770502 200604 1 003 NIM. 08.1101.5004