FORMULIR PERMOHONANBEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (B-PPA)

KOPERTIS WILAYAH IVTAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama

2. NIM

3. Jenis kelamin

4. Tempat, tanggal lahir

5. Alamat tempat tinggal

6. Nomor Telepon/HP

7. Nama Perguruan Tinggi

8. Fakultas

9. Jurusan

10. Program Studi

11. Semester/IP Komulatif

12. Nama orang tua/wali

13. Pekerjaan orang tua/wali

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

.................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

: ………………………………………………………………………….

: .................................................................................................................

: .................................................................................................................

14. Penghasilan orang tua/wali : Rp. .......................................... / bulan

15. Alamat orang tua/wali

16. Organisasi/UKM

17. Potensi/Juara

: .................................................................................................................

..................................................................., Telp/HP :.............................

: .................................................................................................................

: M T Q : ........ Olah Raga:……… B.Inggris Aktif…………KTI:……..

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (B-PPA).- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah

IV maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan.

Pas Foto3x4

Mengetahui,/Menyetujui :a.n. Rektor UMCWakil Rektor III,

Arif Nurudin, MT

................................, ...........................................

Pemohon,

(....................................................)

SUR AT PE RN YAT AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama

NIM

Fakultas

Program Studi

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima atau

tidak sedang diusulkan sebagai penerima beasiswa dari sumber

manapun dan pada saat ini juga saya tidak berstatus sebagai pegawai

negeri maupun swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,

apabila di kemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar,

saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang telah diterimakan

kepada saya dan mendapatkan sangsi akademik, atas perhatiannya

saya sampaikan terima kasih.

Cirebon, ………………………

Mengetahui,/Menyetujui : Yang Membuat Pernyataan,a.n. Rektor UMCWakil Rektor III,

Arif Nurudin M.T …………………………

Materai Rp.6000

SURAT P ERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama :

NIM :

Fakultas :

Program Studi :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk :

1. Menjaga Nama Baik Almamater Universitas muhammadiyah

Cirebon dan persyarikatan Muhammadiyah

2. Membantu mensosialisasikan Universitas muhammadiyah

Cirebon dan

3. berpartisipasi mengikuti kegiatan-kegiatan kampus Seperti

Upacara, acara keagamaan, seminar, Dll) dan

4. tidak mengundurkan diri atau melakukan cuti kuliah selama

berstatus sebagai penerima beasiswa B-PPA Tahun 2017. Jika di

kemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, saya bersedia

mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah diterimakan

kepada saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sesungguhnya tanpa ada paksaan,

Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Cirebon, ……………………….

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Pembuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000

……………………………….. …………………………