BADAN USAHA MILIK DAERAH

PT. Pembangunan DumaiBersama Kita Membangun Dumai Kota Pengantin BerseriKantor : Jln. Pattimura No. 58 Kota Dumai Kode Pos 28811 Telp. 0765 33302 , Fax. 0765 33302 ttimura Email : bumddumai@gmail.com , Website : www.bumddumai.com

NO.

1200002 12000

FORMULIR PERMOHONAN PENYEWAAN GEDUNG SERBA GUNA RMOHONANJln. Soebrantas ( Komplek Kantor Walikota Lama )

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : Nama Pekerjaan / Instansi Jabatan Alamat : : : :

Hp

:

Dengan ini mengajukan permohonan kepada PT. Pembangunan Dumai untuk dapat gajukan mengizinkan kami memakai / menyewa gedung serba guna dalam rangka: gizinkan : .. .. .. Hari Tgl / Bln / Tahun Lama Penyewaan : : : .. .. ..

Persyaratan penyewaan Gedung Serba guna : Membayar sewa Gedung Serba guna satu hari sebelum hari pelaksanaan acara sebesar Rp. . 1.500.000.- / hari Fasilitas Gedung Serba guna : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ruangan / Aula + Panggung Kursi Meja Meeting Kain Tirai Dekorasi Panggung Kipas Angin Kebersihan, Dekorasi & Jaga Peralatan Ac Duduk Ac Dinding Kamar mandi Pemakaian Ac & Loss Listrik Dekorasi Depan Panggung : : : : : : : : : : : .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Kami bertanggung jawab atas keamanan gedung serba guna selama acara berlangsung dan siap mengganti atas kehilangan / kerusakan barang selama pemakaian pemakaian. Kami tidak bisa mengganti jadwal acara yang telah ditetapkan pada formulir Apabila jadwal acara dibatalkan sewa yang sudah distor ke BUMD PT. Pembangunan Dumai hanya dapat dikembalikan sebesar 70 % Untuk pengesahan pemakaian / penyewaan gedung serba guna dimaksud diatas setelah ah

mendapatkan persetujuan dari pihak BUMD PT. Pembangunan Dumai Dumai. BUMD PT. Pembangunan Dumai Dumai,....2012 2012 Pemohon