8/17/2019 Formulir Pendapat Lain (Second Opinion)

1/1

RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FORMULIR PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) 

Yogyakarta, .................................................

Hal : Penderita Rawat Inap / Jalan

Kepada Yth,

TS : ………………………………………………………

Di Tempat

Salam Sejawat,

Mengenai penderita :

Nama : ….…………….................……………………………

Tanggal Lahir : ….…………….................……………………………

yang telah kami rawat di .............………....................………………………. RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta   dari tanggal ……………………………….. s/d ..........………………………… dapat

disampaikan sebagai berikut :

Diagnosis :   ……………………………………………………….........................

Pemeriksaan fisik :   ……………………………………………………….........................

Hasil pemeriksaan penunjang :   ……………………………………………………….........................

Terapi yang diberikan :   ……………………………………………………….........................

……………………………………………………….........................

……………………………………………………….........................

Rencana :   ……………………………………………………….........................

……………………………………………………….........................

……………………………………………………….........................

Terima kasih atas kerjasamanya,

( )Nama & Tanda Tangan Dokter Pengirim