8/16/2019 FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER 2013.doc

1/2

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER 

BULAN MARET 2013

Formulir pen!"#!r!n ini ii$i en%!n i&e#i& $e'!n(!& ) r!n%&!p

* Nama, NPM, Tempat dan Tanggal Lahir harus sesuai dengan ijazah S.KED+

R!n%&!p &e,1 i#u-u&!n &ep!! KDI

R!n%&!p &e,2 i#u-u&!n &ep!! Uni.er$i#!$ YARSI *&elen%&!p!n i-!$!/+

R!n%&!p &e,1 i#u-u&!n &ep!! FK Uni.er$i#!$ YARSI

R!n%&!p &e,1 i#u-u&!n &ep!! M!/!$i$! ('$

 N!m! Len%&!p Irn! K!ni! S!ri

 NPM 110200142

Temp!# 5 T!n%%!l L!/ir T!$i&m!l!(!6 2 A%u$#u$ 1787

9eni$ Kel!min Perempu!n

A%!m! I$l!m

Al!m!# Len%&!p 9l R!-!!li No 0: RT002; Ri'eureum6 Ko#!T!$i&m!l!(!6 9!! B!r!#

 No Telp ; ?P *02:4+ 334700 ; 082110:780:7

Temp!# Penii&!n FK Uni. YARSI

T%l6 Bln6 T/n Lulu$ SKe 0) Fe'ru!ri 2011

Pen%!l!m!n Bel!-!r Klini& *Kep!ni#er!!n+ Y!n% Per#!m! Dii&u#i

 N!m! B!%i!n Ilmu An!& 

T!n%%!l 11 April 2011 @ 18 9uni 2011

Pen%!l!m!n Bel!-!r Klini& *Kep!ni#er!!n+ Y!n% Ter!&/ir Dii&u#i

 N!m! B!%i!n Ane$#e$iolo%i

T!n%%!l 2) De$em'er 2012 @ 12 9!nu!ri 2013

)10001801

8/16/2019 FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM DOKTER 2013.doc

2/2

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh kepaniteraan :

Dengan melengkapi :

1. Buku Biru !uku lap"ran pelaksanaan Kepaniteraan# asli $ di%"p& '(

). Serti*ikat +sli semua !agian#

'. asil -K serti*ikat "rensik# di%"p& '(

/. "t" %"p& Transkip nilai S.Ked &ang dilegalisir 0 ' lem!ar 

. "t" %"p& -jasah S.Ked &ang dilegalisir 0 ) lem!ar 

2. "t" '(/ 0 / lem!ar, *"t" /(2 0 2 lem!ar hitam3putih $ *"t" ter!aru ' !ulan

terakhir#

4. Surat !e!as keterangan pinjem dari perpustakaan.

5. Tanda lunas !agian keuangan

6. Lem!ar nilai Skripsi $ Surat Be!as Skripsi.

10 -PK S.Ked 7 ),4

11 Perhitungan -PK sementara D"kter 7 ',)1). Mengisi surat pern&ataan !ila -PK 8 ),4.

T!n%%!l Yui$ium Doer

9!&!r#!6

F!&ul#!$ &eoer!n Uni. YARSI

Men(e#u-ui >!lon Pe$er#!

Pro" Dr ?- om!ri(!/ RS6 MS6 PKK6 AIFM *+

De&!n

)10001801