FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2014

No Alumni 214D3KB0006 Nim P07124111004 Jurusan D III KEBIDANAN

Email

Tahun Lulus 2014

Jenis Kelamin PEREMPUAN

Agama ISLAM

Tinggi Badan 154 cm

Tempat dan Tanggal Lahir KLATEN, 11-04-1993

Alamat Lengkap SAWAHAN RT 18 RW 08 SOMOPURO

JOGONALAN KLATEN, JAWA TENGAH, 57452

Nomor Telp/HP 085643897088

Judul KTI / Skripsi

PENGARUH MEDIA VIDEO TERHADAP PENINGKATAN

PENGETAHUAN TENTANG KB IUD PADA IBU HAMIL DI

PUSKESMAS PAKUALAMAN DAN DANUREJAN II TAHUN 2014

Pembimbing KTI / Skripsi YANI WIDYASTUTI, YULIASTI EKA.

IPK

Bagi Peserta Ijin Belajar / Tugas Belajar

a. asal Instansi

b. alamat asal instansi #

c. Telp

Setelah Lulus Bekerja di

a. Instansi/Lembaga

b. Alamat / No_Hp #

c. Massa Tunggu

Panitia / VerifikatorKLATEN, 13 - 09 - 2014

Peserta

............................. ALFI SYIFA DARMASTUTI