formulir pendaftaran wajib pajak retribusi...

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

JALAN TGK. ABU LAM U NO.7 / TELP/FAX. (0651)-23666

BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK RETRIBUSI

BADAN/PEMILIK USAHA

Kepada Yth,

..............................................................

..............................................................

Nomor Formulir di ____________________________

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf CETAK

2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali kepada

Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Banda Aceh, langsung atau dikirim

melalui pos paling lambat tanggal

3. Beri tanda √ pada kotak □ yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK / WAJIB RETRIBUSI

KETERANGAN MENGENAI USAHA :

1. Nama Badan / Merek Usaha

2. Alamat (photo copy Surat keterangan Domisili dilampirkan

- Jalan/No. :

- Dusun :

- Gampong :

- Kecamatan :

- Kota :

- Nomor Telepon :

3. Surat Izin yang dimiliki ( photo copy Surat izin harap dilampirkan )

- Surat izin tempat usaha : No. .............................. Tgl. ..............................

- Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. ..............................

- Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. ..............................

- Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. ..............................

4. Bidang Usaha

Hotel, Hotel/Restoran, Bar/Restoran, Penginapan, Losmen, Matek, Rumah Makan, Warung

Kopi/Caffee House

Bioskop, Pertunjukan Tetap

Bilyard/Rumah Bola

Toko P & D yang memiliki ruang etalase penjulana minuman keras

Angkutan : Penumpang Barang

Lainnya yang tidak termasuk kelompok bidang usaha termasuk diatas yaitu : ..............................

KETERANGAN MENGENAI PEMILIK / PENGELOLA :

5. Nama pemilik / pengelola

6. Jabatan

7. Alamat tempat tinggal

- Jalan/No. :

- Dusun :

- Gampong :

- Kecamatan :

- Kota :

- Nomor Telepon :

MODEL : DPD II - 02 Dilanjutkan pada halaman 2

- 2 -

√

8. Tanda Bukti Diri :

9. No. Dan Tgl. Tanda Bukti Diri : KTP SIM PASPOR

(Photo copy dilampirkan)

10. No. Dan Tgl. Kartu Keluarga :

(Photo copy dilampirkan)

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL, HOTEL/RESTORAN, BAR/RESTORAN, PENGINAPAN,

LOSMEN, MOTEL, RUMAH MAKAN, WARUNG KOPI/COFFE HOUSE.

11. Golongan Hotel/Penginapan/Losmen/Motel :

12. Jumlah Kamar yang tersedia :

13. Tarif Kamar yang berlaku : (Photo copy Daftar Tarif harap dilampirkan)

14. Menggunakan Kas Register YA TIDAK

15. Jumlah meja yang tersedia untuk tamu makan/minum :

16. Jumlah kursi yang tersedia untuk tamu makan/minum :

17. Jumlah Pegawai :

18. Mengadakan Pembukuan/Pencabutan : YA TIDAK

19. Jumlah Ketetapan Pajak Pembangunan I yang terakhir (Photo copy SKP dilampirkan)

- Lunas/Belum : LUNAS tgl ................................... BELUM

- Jumlah Ketetapan SKP : Rp.

- No. Dan Tgl. Ketetapan SKP :

- Periode :

20. Ada ruangan etalase untuk menjual minuman keras YA TIDAK

21. Jika ada ukuran ruangan etalase untuk menjual minuman keras tersebut :

.......................................M2 ( .......................................M x ........................................ )

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BIOSKOP/PERTUNJUKAN TETAP

22. Jumlah kursi penonton yang tersedia :

23. Penjualan karcis dengan mesin tiket : YA TIDAK

24. Harga tanda masuk yang berlaku :

- Kelas .................................... Rp. ....................................

- Kelas .................................... Rp. ....................................

- Kelas .................................... Rp. ....................................

25. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa : .................................. kali

Jumlah pertunjukan pada hari minggu/libur : .................................. kali

26. Apakah perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu :

YA TIDAK

27. Jika YA berapa jumlah yang beredar : .......................................

28. Jumlah pegawai :

(Photo copy Daftar Pegawai dilampirkan)

29. Melaksanakan pembukaan/Pencatatan : YA

30. Jumlah Ketetapan Pajak Tontonan yang terakhir : (Photo copy SKP dilampirkan)

- Lunas/Belum : LUNAS tgl ................................... BELUM

- Jumlah Ketetapan SKP : Rp.

- No. Dan Tgl. Ketetapan SKP :

- Periode :

MODEL : DPD II - 02 Dilanjutkan pada halaman 3

- 3 -

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BILYARD/RUMAH BOLA

31. Jumlah meja bilyard : ....................................... buah

32. Jam Buka :

- Hari Biasa : mulai jam ........................ s/d jam ..................................

- Hari minggu/libur : mulai jam ........................ s/d jam ..................................

33. Tarif yang berlaku per jam/game :

-

-

-

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA TOKO P & D YANG MEMILIKI RUANGAN ETALASE

PENJUALAN MINUMAN KERAS :

34. Ukuran ruangan etalase : .........................................M2 ( ..............................M x ....................M)

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA ANGKUTAN :

35. Jumlah armada angkutan ...................................................... buah

(Gunakan lembar kertas ini untuk membuat perincian mengenai No. Polisi, jenis

kendaraan, tonase, jurusan trayek

Banda Aceh, .................................20.....

Nama Jelas :

Jabatan :

Tanda tangan :

HANYA DIISI OLEH PETUGAS DPKAD KOTA BANDA ACEH

PETUGAS PENERIMA

Diterima tanggal

Nama jelas/NIP

Tanda tangan

PETUGAS PENCATAT

NPWPD yang diberikan

Surat Pengukuhan No. Dan tanggal

Surat Penunjukan (khusus PPI dan Pajak Tontonan)

Ditujukan sebagai

Nama Jelas / NIP :

Tanda Tangan :

MODEL : DPD II - 02

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEHDINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH JLN TGK ABU LAM U NO.7 TELP (0651) 23666 FAX (0651) 23666

BANDA ACEH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. DPKAD Kota Banda Aceh

PAJAK PARKIR Jln Abu Lam U No.7

Masa Pajak : diTahun Pajak : Banda Aceh

Perhatian :1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Petugas DPKAD

paling lambat tanggal 15 hari berikutnya4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

I. IDENTITAS WAJIB PAJAKa. Nama Wajib Pajak :b. Alamat :

c. Nama Objek/Usaha :d. Alamat :e. NPWPD :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA PARKIR

a) Jumlah Pembayaran Parkir Rp.b) Pembayaran Lain-lain Rp.c) Dasar Pengenaan Pajak (DPP) 30%d) Pajak Terutang ( 30 % x DPP) Rp.e) Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp.f) Sanksi Administrasi Rp.i) Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp.

i. Data Pendukung : Lampiran *)a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak adab) Daftar Pemasukan Harian Ada/ Tidak adac) Rekapitulasi Penggunaan Karcis Ada/ Tidak adad) ................................................... Ada/ Tidak adae) ................................................... Ada/ Tidak ada

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalammemenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerahyang berlaku.

Diterima oleh Petugas, Banda Aceh, ............................Tanggal .......................... Wajib Pajak/Penanggung Pajak/Kuasa

............................................ _____________________________NIP ..................................... Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT)

Jumlah Pajak Parkir yang harus dibayar :a. Masa Pajak :b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima

atau yang seharusnya diterima) : Rp.c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. 30%d. Pajak Terutang (b x c) : Rp.

Dengan huruf : Tiga ratus ribu rupiah.-

Mengetahui:Kepala Bidang Pendataan Kepala SeksiDPKAD Kota Banda Aceh Penetapan

ZUHRI, S.Sos ARDIANSYAH, SENIP 19710930 200604 1 002 NIP.19731023 200112 1 001


BANDA ACEH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada(SPTPD) Yth. DPKAD Kota Banda Aceh

PAJAK HOTEL Jln Abu Lam U No.7






II. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTELa. Golongan Hotel :

1 Hotel Bintang Lima 6 Hotel Melati Tiga2 Hotel Bintang Empat 7 Hotel Melati Dua3 Hotel Bintang Tiga 8 Hotel Melati Satu4 Hotel Bintang Dua 9 Penginapan Lainnya5 Hotel Bintang Satu

b. Jumlah Pelayanan Kamar bulan ini Rp.

c. Pembayaran Makan dan Minuman Rp.

d. Pembayaran /Jasa Lain-lain (…………………………………………… ) Rp.

e. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Rp.

f. Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Rp.

g. Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp.

h. Sanksi Administrasi Rp.

i. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp.

i. Data Pendukung : Lampiran *)a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak adab) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/ Tidak adac) Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Ada/ Tidak adad) Jumlah Harian Ada/ Tidak adae) ................................................... Ada/ Tidak ada



NIP Nama Jelas/Cap/Stempel


Jumlah Pajak Hotel/Penginapan yang harus dibayar :a. Masa Pajak :b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima

atau yang seharusnya diterima) : Rp.c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. 10%d. Pajak Terutang (b x c) : Rp. -

Dengan huruf :




BANDA ACEH



PAJAK HIBURAN Jln Abu Lam U No.7

Masa Pajak : di

Tahun Pajak : Banda Aceh

Perhatian :

1. Harap diisi dalam rangkap 2 dan ditulis dengan huruh CETAK2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Petugas DPKAD paling lambat tanggal 15 hari berikutnya

4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

I. IDENTITAS WAJIB PAJAK

a. Nama Wajib Pajak :

b. Alamat :

c. Nama Objek/Usaha :

d. Alamat :

e. NPWPD :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA HIBURAN

a. Hiburan yang didelenggarakan

1. tontonan film; 6. sirkus, akrobat dan sulap;2. pagelaran kesenian, musik, tari dan/ atau 7. permainan bilyar, golf, bowling; busana; 8. pacuan kuda, kenderaan bermotor dan 3. kontes kecantikan, binaraga dan sejenisnya permainan ketangkasan;4. pameran; 9. panti pijat, refleksi, mandi uap/spa dan5. diskotik, karaoke, klab malam dan sejenisnya pusat kebugaran (fitnes centre); dan

10. pertandingan olahraga.

b. Harga Tanda Masuk yang berlaku,- Kelas Rp.

- Kelas Rp.

- Kelas Rp.

- Kelas Rp.

c. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa kali

Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu kali(Khusus untuk pertunjukan film, kesenian dan sejenisnya, pagelaran musik dan tari)

d. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa orang

Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu orang

e. Jumlah meja / mesin : ................ Buah(Khusus untuk Bilyard, Permainan Ketangkasan)

f. Jumlah kamar / ruangan : ............Buah(Khusus untuk Panti Pijat, Mandi Uap, Karaoke)

g. Apabila perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu :

1. Ya

Jika ya berapa jumlah yang beredar : ................buah 2. Tidak

h. Penjualan karcis dengan mesin tiket : 1. Ya

2. Tidak

i. Melaksanakan pembukuan / pencatatan : 1. Ya

2. Tidak

III. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN (SELF ASSESMENT)

Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar :

a. Masa Pajak : ................................

b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima

atau yang seharusnya diterima) : Rp. ................................

c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. ................................

d. Pajak Terutang (b x c) : Rp. ................................

Dengan huruf : ...................................................................................................................................

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran

dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan

Daerah yang berlaku.

Diterima oleh Petugas, Banda Aceh, ............................

Tanggal .......................... Wajib Pajak/Penanggung Pajak/Kuasa

............................................ _____________________________

NIP ..................................... Nama Jelas/Cap/Stempel


Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar :

a. Masa Pajak : ................................

b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima




Dengan huruf : : ...................................................................................................................................

Mengetahui:

Kepala Bidang Pendataan Kepala Seksi

DPKAD Kota Banda Aceh Penetapan

ZUHRI, S.Sos ARDIANSYAH, SE

NIP 19710930 200604 1 002 NIP.19731023 200112 1 001


BANDA ACEH



PAJAK RESTORAN Jln Abu Lam U No.7






II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORANa. Klasifikasi Usaha : 1 Restoran

2 Kafe3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan4 Siap Saji / Fast Food5 ............

b. Pembayaran Makan dan Minuman Rp.

c. Pembayaran Lain-lain Rp.

d. Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Rp. 10%

e. Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Rp.

f. Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Rp.

g. Sanksi Administrasi Rp.

h. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp.

i. Data Pendukung : Lampiran *)a) Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Ada/ Tidak adab) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/ Tidak adac) Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Ada/ Tidak adad) Jumlah Harian Ada/ Tidak adae) ................................................... Ada/ Tidak ada





Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar :a. Masa Pajak : ................................b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima




Dengan huruf : ......................................................................................................................................




BANDA ACEH



PAJAK REKLAME Jln Abu Lam U No.7



paling lambat tanggal 15 hari berikutnya.4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku



II. DIISI OLEH PENGUSAHA REKLAMEa. Jenis Reklame :

1 Reklame Billboard/Baliho/Videotron/LED*)2 Reklame selebaran3 Reklame udara 7 Reklame melekat (stiker) dan Poster4 Reklame suara 8 Running Text5 Sun Screen /sun blind 9 Spanduk/umbul-umbul6 Reklame Neon Box/Papan Nama/ 10 Reklame Film/Slide

Shopsign/Wall Painting

NO PERIODE

1

2

3

4

5 Satu berkas lampiran**)





Jumlah Pajak Reklame yang harus dibayar :a. Masa Pajak : ................................

b. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) : Rp. ................................

Dengan huruf : ......................................................................................................................................



*) coret yang tidak perlu*) kolom no 5 jika lebih dari 4 titik pemasangan reklame

UKURAN

REKLAME

(p x l x sisi)

TEMPAT PEMASANGAN / ALAMATURAIAN MERK REKLAME

formulir pendaftaran wajib pajak retribusi...

Documents