DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN BANDUNG BARATSMP GLOBAL NUSANTARAAlamat : Jln. G.A Manulang Nomor.226 Padalarang Bandung BaratTelp. 0852-2169-4435

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP GLOBAL NUSANTARA TAHUN PELAJARAN 2015/2016A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap: ............................................................................................................................2. Nama Panggilan: ..................................................................3. Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional: ............................................. (10 digit angka, contoh : 0008641320).5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir: ............................................................................................................................6. Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.7. Anak ke: .......... (......................................).8. Status dalam Keluarga: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.9. Jumlah Saudara Kandung: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Tiri: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Jumlah Saudara Angkat: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi: ..................................................................14. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata: Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................4. Cita cita : ............................................................................................................................C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap

a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir

a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................3. Pekerjaan

a. Ayah : ..................................................................

b. Ibu : ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................

5. Penghasilan rata-rata perbulan

a. Ayah: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*6. Keterangan:

a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D. KETERANGAN WALI

1. Nama Lengkap: ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin: ( Laki-laki / Perempuan )*.

3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir: ............................................................................................................................4. Agama: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.5. Pekerjaan: ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................

7. Penghasilan rata-rata perbulan: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu.

Isilah data dengan benar dan jelas.

Padalarang, ......... Juli 2015

Calon Peserta Didik,

...................................

Diketahui oleh

Orang Tua / Wali Murid CPD,

...................................

Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik

NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh Panitia PPDB,