7/23/2019 formulir-pendaftaran-pt-pupuk-kaltim-nasional.docx

1/3

FORMULIR APLIKASI CALON PESERTA SELEK SI

PENERIMAAN ALON kARAWAN BARU

PT. PUPUK kALlMANTAN TIMUR

TAHUN MOIS

I. OATA PR BADl

Nama fenl!a" # Nama "an$lan

Tem "almanal %a&$ %

'een$e Kelam$n

A(am a) R *ma&+T,nal

$#AT+AW #De-a+k el *%a &an

$

N. Tele "n R*m a& N. HP.

Be%a) Ba(an #T$n A$ /a(an

01e%$ )an(a 2 345a %(6 a(a7 a)a* 8Af$n9 a"a/$la -(& men$n:al (* n-a3

# N. Tel"+HP

;. Na$na I /*

Tem "a )+Tanal La &m # Peke%4aan

A lama ) %*ma & # N Te I"+HP

*%*-an

?. Ta& *n E* I *-

1. N$la $ TOE F L

N la $ U4$an A k&$%

2%a a %a 5a@k )a + Ka/ *"a)en Ta &*n L*$*-

SD

6. eme n *n-*- + eE $$$!* .*

N. Na$na C*%-*- + Pen($($kan La$n k.)a + Fa/*"a)en

Nama P%e-)a-$ Nn Aka(em!k T$nl!a) P %ena-$ 0Na-$n a$+ P%"+ K a/3 Taf$*n

)e m"el f

l/e Ma

%na*k *%an < ?

7/23/2019 formulir-pendaftaran-pt-pupuk-kaltim-nasional.docx

2/3

E)a + Ea/*"a)en Ta&*n

III. PENALAMAN I)ERlA

%)e . # S)a k*%an e"a5 (nam/a&an "a(a Im/a% )e%e!F(%$

IG. EMPEIHTASI STATUS PEKEIAAN

T. Bl(an "eke%4aan Jan (nn$nkan

;. Be-a %nJa a4 $ Jan ($ $n$nkan

7/23/2019 formulir-pendaftaran-pt-pupuk-kaltim-nasional.docx

3/3

Denan In5 -aJe menJe)aMn /e&'a (a)e (an InTe%m'5 Jan -aJa -am"Il!an (alam f%m*l5% In) a(el& /na% (an (a"a5 ($an *nam/Lan7 a"a/la (V

Lem*(lan &a%$ )e%(a"a) (a)a (en "emJa)aan Jan )(k /ena% -aJa /'e(la (l/%5kan -ank- (elem /em*k #"a"*n.

C

H%ma) kam$7

)a+Ka/*"a)en ...........................Tl...

Tan(a Tanan

Nama Lenka"