formulir pendaftaran ormas dan lsm

FORMULIR ISIANPEMBERITAHUAN KEBERADAANORGANISASI KEMASYARAKATAN

KOP ORGANISASI / LEMBAGA

1) Nama Organisasi

2) Kesamaan Organisasi : Profesi Kegiatan,

Agama, Fungsi

LSM, Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan :

1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya

2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

FORMULIR ISIAN


Formulir diisi dan diketik dengan rapi

1. Nama Organisasi :

2. Sifat Kekhususan :

3. Tempat/Waktu dibentuk :

4. Alamat Sekretariat :

5. Tokoh Pendiri :

6. Dasar Pembentukan :

7. Asas Organisasi :

8. Tujuan Organisasi :

9. Kegiatan Organisasi :

10. Kepengurusan Periode :

11. Ketua Dewan Pembina/Penasehat :

12. Pendiri Organisasi :

- Ketua :

- Alamat :

- Telp.HP dan Rumah :

- Sekretaris :

- Alamat :


- Bendahara :

- Alamat :


13. Susunan Pengurus Lengkap :

14. Jumlah Dewan Pengurus Daerah : Jumlah......DPD (dilampirkan bukti 3

SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota)

15. Jumlah Anggota Terdaftar :


16. Lembaga Musyawarah Tertinggi : Organisasi

- Terakhir diselenggarakan :

- Yang akan datang :

17. Badan yang dikelola :

18. Pembina Teknis :

19. Program Organisasi :

20. Lambang /Logo Organisasi :

21. Bendera Organisasi :

Kotak tempat lambang organisasi

Kotak tempat bendera organisasi


22. Cap/stempel Organisasi :

23. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama ;

24. Contoh Paraf :

Ketua, Sekretaris,

25. Keterangan Lain-lain :

Medan,

PIMPINAN ORGANISASI ..................

Materai Rp. 6000.-

Nama Nama Ketua Sekretaris

Kotak tempat stempel

Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan namaPhoto Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan


DATA LAPANGANKEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi Kemasayarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa :

I. Nama Organisasi :

1. Alamat Sekretariat : 2. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain)

a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak)b. Lain-lain : diketik jika ada

3. Fasilitasi Sekretariata. Staf Sekretariat : berapa Orang b. Telepon : berapa Buah/Linec. Intercom : berapaBuah/Lined. Fax : Buahe. Mesin ketik : Buah

- Manual : Buah- Elktrik : Buah

f. Mesin Fito Copy : Buahg. Komputer : Unith. Internet : Buahi. Air Conditioner : Unit

4. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun 1986)

5. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Medan,

Mengetahui, Yang menerangkan,Pejabat yang ditunjuk sesuai (Ketua / Sekretaris Organisasi)

Tupoksi

Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : NIP : Tanda Tangan :Paraf :

Catatan :1. *) coret yang tidak diperlukan ;2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran

Kartu Pos.


BIODATA PENGURUS

No. :.....................................

KARTU PERORANGAN

Nama lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan Pekerjaan :

Jabatan dalam Organisasi :

Alamat sekarang :

Agama :

Kawin/Belum Kawin :

Nama Isteri :

Jumlah Anak :

Hp / Telepon :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Organisasi :

Kotak Pas photo Ketua4 x 6

(Stempel)Organisasi

DiketahuiKetua

(................................)


BIODATA PENGURUS

No. :.....................................

KARTU PERORANGAN

Nama lengkap :


Pekerjaan :

Jabatan Pekerjaan :


Alamat sekarang :

Agama :

Kawin/Belum Kawin :

Nama Isteri :

Jumlah Anak :

Hp / Telepon :



Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6

(Stempel)Organisasi

DiketahuiKetua


BIODATA PENGURUS

No. :.....................................

KARTU PERORANGAN

Nama lengkap :


Pekerjaan :

Jabatan Pekerjaan :


Alamat sekarang :

Agama :

Kawin/Belum Kawin :

Nama Isteri :

Jumlah Anak :

Hp / Telepon :



Kotak pas photo Bendahara 4 x 6

(Stempel)Organisasi

DiketahuiKetua


SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mr. XTempat/Tgl lahir :Jabatan : Ketua Organisasi ….Nama Organisasi : Lembaga ……Alamat : Jl. ……..

Nama : Mr. YTempat/Tgl lahir :Jabatan : Sekretaris Organisasi ….Nama Organisasi : Lembaga ……Alamat : Jl. ……..

Menyatakan bahwa organisasi ….………. tidak ada konflik internal

(kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya,

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat

dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami,

atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Medan,

Hormat kami,

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA…………

Materai 6000

( ) ( ) Ketua Sekretaris


SURAT PERNYATAAN




Menyatakan bahwa organisasi ………. .. tidak berafiliasi kepada salah satu

Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami

bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.




Medan,

Hormat kami,


Materai 6000



SURAT PERNYATAAN


Nama :Tempat/Tgl lahir :Jabatan : Nama Organisasi :Alamat :

Nama :Tempat/Tgl lahir :Jabatan :Nama Organisasi :Alamat :

Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai

lambang organisasi, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka

kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.




Medan,

Hormat kami,

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA

Ketua Sekretaris


SURAT PERNYATAAN




Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah

melaksanakan kegiatan (jika belum pernah), atau sudah pernah melaksanakan

kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar

adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.




Medan,

Hormat kami,




SURAT PERNYATAAN




Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan

organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi

Sumatera Utara, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami

bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.




Medan,

Hormat kami,




SURAT PERNYATAAN




Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta

mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota, dan apabila

dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat

Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara

dapat ditarik kembali.




Medan,

Hormat kami,


Materai 6000


formulir pendaftaran ormas dan lsm

Documents