FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA ESAI NASIONAL

PERINGATAN SUMPAH PEMUDA 2015

Nama :

Usia :

Alamat :

Universitas :

Fakultas/ Jurusan :

Email :

No. Telp/ HP :

Judul Esai :

Kota, tanggal/ bulan/ tahun

(Tanda Tangan Peserta)

Foto 3 x 4

LEMBAR ORISINILITAS ESAI NASIONAL

PERINGATAN SUMPAH PEMUDA 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Fakultas/ Jurusan :

Angkatan :

Perguruan Tinggi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa esai dengan judul “.................................................................”

adalah benar-benar asli, karya sendiri, belum pernah dipublikasikan atau diikutsertakan pada

perlombaan lain, tidak dalam proses diikutsertakan dalam perlombaan lain dan belum

mendapatkan penghargaan apapun, kecuali dalam Lomba Esai Nasional Peringatan Sumpah

Pemuda (Persada) 2015 Universitas Katolik Parahyangan yang diselenggarakan oleh Lembaga

Kepresidenan Mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan. Apabila di kemudian hari terbukti

sebaliknya, maka saya bersedia mendapat sanksi dan didiskualifikasi dari kompetisi tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Kota, tanggal/ bulan/ tahun

(Nama Lengkap)