UNIVERSITAS BENGKULUFAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK INFORMATIKAJl. W.R Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371 A Tlp. 344087

FORMULIR PENDAFTARAN KEPENGURUSANHIMATIF UNIVERSITAS BENGKULUTAHUN 2014/2015

Nama Lengkap: .NPM : ...........Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan )**Agama : .Alamat Lengkap: . Telp .No HP:

Riwayat PendidikanSD: TamatTahun : .SMP: TamatTahun : .SMA/SMK: TamatTahun : .

Pengalaman OrganisasiNoNama InstitusiJabatanTahun

1

2

3

4

Hobby: Visi: Misi: ........Alasan anda ingin bergabung:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Bidang yang diminati*:1. Bidang Kerohanian() 2. Bidang Minat dan Bakat() 3. Bidang Pengabdian Masyarakat() 4. Bidang IT() 5. Bidang Dana dan Usaha() 6. Bidang Kestari()

Bengkulu,

()NPM.

Keterangan :)* : Diisi sesuai dengan urutan prioritas anda )** : Pilih salah satuHarap diisi dengan huruf balok/kapital