FORMULIR PENDAFTARAN BARU / PERPANJANGANKTA ARDIN

Kepada Yth,Badan Pengurus DaerahASOSIASI REKANAN PENGADAANBARANG DAN DISTRIBUTOR INDONESIA(BPD ARDIN INDONESIA) PROPINSI DKI JAKARTAJl. Tanah Abang I No. 12 DD Lt. 2 & 3 Jakarta PusatTelp. : 62-21 351 0431 ; Fax. : 62-21 351 0432

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Telepon / Fax : …………………………………………………………………

Kualifikasi Perusahaan : …………………………………………………………………

Nomor SIUP : …………………………………………………………………

NPWP : …………………………………………………………………

Kekayaan Bersih : …………………………………………………………………

Akta Pendirian Notaris : …………………………………………………………………

Nomor Akte : …………………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………………

Akte Perubahan Terakhir Notaris : …………………………………………………………………

Nomor Akte : …………………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………………

Pendaftaran di Pengadilan Negeri

Nomor/Tanggal : …………………………………………………………………

Pengesahan Akte oleh menteri Kehakiman RI Nomor/Tanggal : …………………………………………………………………

Bidang Usaha : …………………………………………………………………

Sub Bidang Usaha ..…………..

Sub Bidang Usaha :

1. 3.00.01 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Tulis dan Barang Cetakan

2. 3.00.05 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Ukur Survei, Laboratorium dan Timbangan Khusus

3. 3.00.06 : Alat Tehnik Pendidikan, Peraga Visualisasi, Olah Raga dan Kesenian

4. 3.00.07 : Alat/Peralatan Furnitur

5. 3.00.08 : Alat/Peralatan Kerajinan

6. 3.00.09 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Alat Berat

7. 3.00.12 : Cat

8. 3.00.13 : Bahan Bakar, Pelumas dan Minyak

9. 3.00.16 : Baca Bacaan, Buku Pelajaran dan Jurnal berkala

10. 3.00.17 : Tekstil dan Produk Tekstil

11. 3.00.26 : Wallpaper dan Karpet

12. 3.02.02 : Bahan Makanan Ternak

13 3.02.04 : Pupuk

14. 3.02.05 : Bibit dan Usaha Pertanian, Perkebunan, Peternakkan, Perikanan danKehutanan.

15. 3.04.07 : Alat-alat Kerja ( Bidang Pertambangan Minyak, Gas dan Panas Bumi)

16. 3.06.01 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Kendaraan Bermotor dan Pengujiannya.

17. 3.06.02 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Kereta Api dan Pengujiannya

18. 3.06.03 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Pesawat Terbang dan Pengujiannya

19. 3.06.04 : Alat/Peralatan/suku Cadang Kapal Laut dan Kapal Penyeberangan dan Pengujiannya.

20. 3.06.06 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Keselamatan Angkutan Darat

21. 3.06.07 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Keselamatan Angkutan Laut

22. 3.06.08 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Keselamatan Angkutan Udara

23. 3.06.09 : Alat/Peralatan/Suku Cadang SAR dan Penyelaman

24. 3.06.10 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Radio, Telekomunikasi dan Elektronika

25. 3.06.11 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Pos

26. 3.06.12 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Navigasi Laut

27. 3.06.13 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Navigasi Udara

28. 3.06.14 : Alat/Peralatan/Suku Cadang Meteorologi, Geofisika, Cuaca (Klimatologi dan Hidrologi Radio Sonde)

Dengan ini menyampaikan permohonan kiranya Perusahaan kami dapat diterima sebagai anggota / memperpanjang KTA ARDIN INDONESIA Propinsi DKI Jakarta, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sehubungan dengan itu kami menyatakan akan mentaati AD/ART ARDIN, ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di ARDIN INDONESIA Propinsi DKI Jakarta, serta bersedia membayar Uang pangkal/Iuran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, …………………………..…… Tanda tangan / cap

Nama :………………………………...Jabatan : …………………..……………..