Formulir Pendaftaran program

“Bank Sampah Binaan”

Nama Bank Sampah :

Alamat : JL.

RT (jika skala RT) :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Siklus Transaksi : se-minggu/2minggu/3minggu/sebulan sekali*

Dengan ini menyatakan bahwa kami sepakat dan bersedia melakukan

transaksi penjualan sampah kering secara berkala kepada “Bank Sampah

Bina Mandiri” dengan konsekuen dan aturan-aturan yang berlaku

didalamnya.

Surabaya ,

Koordinator

( )

*Coret yang tidak diperlukan

Daftar Anggota Komunitas :

No NAMA ANGGOTA ALAMAT NO. TELP SELAKU

1 KOORDINATOR

2 ANGGOTA

3 ANGGOTA

4 ANGGOTA

5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 ANGGOTA

8 ANGGOTA

9 ANGGOTA

10 ANGGOTA

11 ANGGOTA

12 ANGGOTA

13 ANGGOTA

14 ANGGOTA

15 ANGGOTA

16 ANGGOTA

17 ANGGOTA

18 ANGGOTA

19 ANGGOTA

20 ANGGOTA

21 ANGGOTA

22 ANGGOTA

23 ANGGOTA

24 ANGGOTA

25 ANGGOTA