formulir pembukaan rekening individu ... - sequis.co.id · smp / junior high school pascasarjana...

Nomor SID :SID Number

Nomor CIF :CIF Number

Kode Nasabah :Customer Code

Nama Nasabah :Customer Name

Nama Sales :Sales Name

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INDIVIDUINDIVIDUAL ACCOUNT OPENING FORM

PT Sequis Aset ManajemenSequis Center Lt. 8 Jl. Jend Sudirman Kav. 71 , Jakarta 12190, Indonesia

Tel. (62-21) 522 3288, Fax. ( 62-21 ) 522 3287e-mail : [email protected]

PT. Sequis Aset Manajemen terdaftar dan diawasi oleh

Paraf / Initial

1

I. DATA DIRI NASABAH / INDIVIDUAL CUSTOMER'S DATA

Pria / Male Wanita / Female

Indonesia / Indonesian Asing / Foreigner

1. Nama Lengkap Sesuai Kartu Identitas /Name as Stated in ID Card*

2. Nama Depan / First Name*

3. Nama Keluarga / Family Name

4. Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah /Mother's Maiden Name

5. Jenis Kelamin / Sex*

6. Kewarganegaraan / Nationality*

7. Tempat & Tanggal Lahir / Place and Date of Birth* (ddmmyyyy)

8 Kartu Identitas / ID Card* KTP / National ID CardWajib untuk Individu Lokal : KTP/

Mandatory for local Investor: ID Card*No. KTP / National ID Number

Berlaku Sampai Dengan / Valid Till (ddmmyy)

(ddmmyy)

Paspor / Passport Wajib untuk Individu Asing : Paspor / Mandatory for Foreign Investor : Passport*

No. Paspor/ Passport Number

Berlaku Sampai Dengan / Valid Till

KITAS

No. KITAS / KITAS Number

No. KITAP / KITAP Number



KITAP

RT RW Kelurahan / Subdistrict

Kecamatan / District Kota / City

Provinsi / Province Kode Pos / Postal Code

Negara / Country

RT RW Kelurahan / Subdistrict



Negara / Country

11. Alamat Korespondensi / Mailing Address*

T F

Milik Sendiri / Self Owned Milik Keluarga / Family Owned Sewa / Rent

Milik istri / Suami / Wife / Husband Owned Rumah Dinas / Home O�ce

Lainnya, Sebutkan Other, Please Explain

16. Menempati Sejak / Occupied Since

17. Agama / Religion*

18. Pendidikan Terakhir / Latest Education* SD / Elementary School Sarjana (S1) / Undergraduate

SMP / Junior High School Pascasarjana (S2) / Postgraduate

SMA / Senior High School Doktor (S3) / Doctoral

Diploma / Academy Lainnya / Others

19. Status Perkawinan/ Marital Status* Lajang / Single Menikah / Married Janda / Duda Widow/Widower

F O R M U L I R P E M B U K A A N R E K E N I N G / A C C O U N T O P E N I N G F O R M I N D I V I D U / I N D I V I D U A L

Formulir ini cukup diisi satu kali saja dan berlaku untuk semua jenis Reksa Dana PT Sequis Aset ManajemenThis form is �lled for once and applies to all type of mutual funds PT Sequis Aset Manajemen

12. Nomor Telepon dan Faksimili /Telephone and Facsimile Number

13. Nomor Ponsel /Mobile Phone Number*

14. Alamat Email / Email Address*

15. Status Tempat Tinggal / Status of Residence

9. Nomor NPWP / Tax Payer ID Number

Tanggal Registrasi / Registration Date

10. Alamat Sesuai Kartu Identitas /Address as Stated in ID Card*

(ddmmyy)

(ddmmyy)

(ddmmyy)

Paraf / Initial

2

Wajib untuk Individu Asing : Paspor / Mandatory for Foreign Investor : Passport



Negara / Country



Negara / Country

T F

Penghasilan atau Gaji / Income or Salary

Keuntungan Bisnis / Business Pro�t

Bunga Simpanan / Saving Interest

Warisan / Heritage

Orang Tua/Anak / Parents / Children

Pelajar atau Mahasiswa / Student

Pegawai Swasta / Employee

Wiraswasta / Enterpreneur

PNS & Pegawai BUMN / Civil Servants

TNI atau POLRI / Armed Forces or Police O�cer

Ibu Rumah Tangga / Housewife

Pensiun / Retired

Dosen / Pengajar / Guru Lecturer or Teacher

Lainnya / Others

Tahun / Year Bulan / Month

Hibah / Grant

Suami / Husband Istri / Wife Ayah / Father Ibu / Mother

Anak / Children Lainnya, Sebutkan / Others, Please Explain

II. DATA PEKERJAAN NASABAH / CUSTOMER’S WORKING DATA

III. DATA KEUANGAN NASABAH / CUSTOMER FINANCIAL DATA

IV. DATA PASANGAN / ORANG TUA / WALI / DATA OF SPOUSE / PARRENT'S / GUARDIAN

21. Penghasilan Setahun / Annual Income*

a. Nama Perusahaan / Company Name

b. Bidang Usaha / Nature of Business

c. Jabatan / Title

d. Alamat Perusahaan / O�ce Address

Suami atau Istri / Husband / Wife

Undian / Lottery

Hasil Investasi / Investment Return

Lainnya / Others

20. Pekerjaan / Occupation*

Tahun / Year Bulan / Month

T Fe.

f.

Nomor Telepon & Faksimili Perusahaan / O�ce Phone & Facsimile NumberLama Bekerja / Length of Work

e.

f.

Nomor Telepon & Faksimili Perusahaan / O�ce Phone & Facsimile NumberLama Bekerja / Length of Work

g. Alamat Email / Email Address

27. Tempat & Tanggal Lahir / Place and Date of Birth

28. Kartu Identitas / ID Card KTP / National ID CardWajib untuk Individu Lokal : KTP/

Mandatory for local Investor: ID Card No. KTP / National ID Number


Paspor / Passport

No. Paspor/ Passport Number


KITAS

No. KITAS / KITAS Number

No. KITAP / KITAP Number



KITAP

22. Sumber Dana Investasi /Source of Fund For Investment*

*Jika telah menikah, penghasilansetahun dengan pasangan /

*If married total annual incomewith spouse

23. Nama sesuai dengan kartu identitas /Name as Stated in ID Card

24. Hubungan / Relation

25. Pekerjaan / Occupation

26. Nama Perusahaan / Company Name

b. Bidang Usaha / Nature of Business

c. Jabatan / Title

d. Alamat Perusahaan / Office Address

< Rp. 10 Juta /< IDR 10 Million

> Rp. 10 - 50 Juta / > IDR 10 - 50 Million



> Rp. 500 - 1 Miliar / > IDR 500 - 1 Billion

> Rp. 1 Miliar / > IDR 1 Billion

(ddmmyyyy)

(ddmmyy)

(ddmmyy)

(ddmmyy)

(ddmmyy)

Paraf / Initial

3

Hubungan / Relationship

Nomor Telepone / Telephone Number

Nomor Ponsel / Mobile Number

Email / Email Address

Alamat / Address





Alamat / Address





Alamat / Address

Pihak keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.Member of family that do not live at the same house who can be contacted in an emergency.

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

Nama Rekening / Account Name

Nomor Rekening Dolar AS / USD Account Number

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

Nama Rekening / Account Name

* Hasil penjualan kembali unit penyertaan Reksa Dana hanya dapat dikreditkan ke rekening nasabah yang terdaftar.Redemption proceeds can only be credited to the Customer's account registered.

Apakah anda pernah melakukan tindak kejahatan dalam 5 tahun terakhir?Have you been convivted in any crime in the last five years ?

Jika ya, sebutkan / If yes, please explain

Kenaikan Harga / Price Appreciation Sebagai Penghasilan / As income

Investasi / Investment Lainnya / Others

Spekulasi / Speculation

Penghasilan atau Gaji / Income or Salary

Keuntungan Bisnis / Business Pro�t

Bunga Simpanan / Saving Interest

Warisan / Heritage

Orang Tua/Anak / Parents / Children




> Rp. 500 - 1 Miliar / > IDR 500 - 1 Billion

> Rp. 1 Miliar / > IDR 1 Billion

V. DATA AHLI WARIS / HEIR'S DATA

VI. KETERANGAN BANK / BANK DETAIL

Nomor Rekening Rupiah / Rupiah Account Number*

VII. DATA TAMBAHAN / ADDITIONAL DATA

VIII. KETERANGAN INVESTASI / INVESTMENTS

Tujuan Investasi / Investment Objectives*

30. Penghasilan Setahun / Annual Income

31. Sumber Dana Investasi /Source of Fund For Investment

Hibah / Grant

Suami atau Istri / Husband or Wife

Undian / Lottery

Hasil Investasi / Investment Return

Lainnya / Others

Ya / Yes Tidak / No

Tanggal Registrasi / Registration Date

< Rp. 10 Juta / < IDR 10 Million

29.

Nama Ahli Waris / Heir's Name1.

Nomor NPWP / Tax Payer ID Number

Nama Lengkap / Full Namea.

Nama Ahli Waris / Heir's Name2.

1.

1.

1.

2.

2.

(ddmmyy)

Paraf / Initial

4

Ya / Yes Tidak / No

Jika Ya, mohon diisi pertanyaan berikut ini/

Nama Produk / Product Name

If Yes, please complete the following question :

PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER DECLARATION

Tanggal / Date

materai 6000

Nama & Tanda Tangan Nasabah

Kolom Persetujuan /Acknowledgement/Approval

Client's Name & Signature

Sales Team Leader / Head of Sales Operations

Diisi Oleh PT Sequis Aset ManajemenFilled-in By PT Sequis Aset Manajemen

Compliance

Tanggal / Date : Tanggal / Date : Tanggal / Date : Tanggal / Date :

IX. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN / ADDITIONAL DATA

3. Tingkat pengetahuan industri Reksa Dana / Knowledge level on mutual fund industry

4. Apakah anda mempunyai produk investasi lain di perusahaan kami?Do you have any investments in our Company?

Menengah (3-5 Tahun) / Middle Term (3-5 Year)

Tinggi / High

Jangka Pendek (1-3 Tahun) / Short Term (1-3 Year)

Jangka Panjang (> 5 Tahun) / Long Term (> 5 Year)

Rendah / Low

Menengah / Medium

Dengan menandatangi formulir ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya isi adalah benar. Saya telah (bertemu dengan / dihubungi oleh*) marketing o�cer PT Sequis Aset Manajemen yang memiliki ijin WAPERD, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus terutama yang berhubungan dengan kebijakan investasi serta risiko berinvestasi di reksa dana dan saya dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana, dan informasi pada formulir ini. Saya dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa saya tidak akan menggunakan layanan pengelolaan dana yang diberikan oleh PT Sequis Aset Manajemen sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum, termasuk namun tidak terbatas kepada tindak pidana pencu-cian uang, serta saya menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang tersangkut perkara pidana maupun perdata dipengadilan, baik dalam jurisdiksi hukum negara Repub-lik Indonesia maupun jurisdiksi hukum lainnya. Saya mengerti bahwa penggunaan uang tunai atau cek/giro tidak dapat dilakukan untuk investasi ini/

By signing this form, I hereby declare that all the information provided above are true and correct. I have (met / contacted by*) the Marketing O�cer of PT Sequis Aset Manajemen who has WAPERD license, and read and understood the content of the Prospectus especially with regards to the investment policy and risk of investing in mutual funds, and I hereby agree to adhere to all the terms and conditions in the Prospectus, Collective Investment Contract of the Mutual Funds and information in this form. I hereby declare that I guarantee and promise that I will not use the fund management services provided by PT Sequis Aset Manajemen to carry out any action in violation of any law, including but not limited to money laundering, and I state that I have not been or not currently being prosecuted for any criminal or civil court cases, both within the legal jurisdiction of the Republic of Indonesia or any other legal jurisdictions. In line with existing regulations, I understand that the use of cash or checks/giro for payment of these investment products and services are strictly prohibited.

*) Coret salah satu / please delete accordingly

Ketersediaan / Avalability

Nama Dokumen / Name of Document Catatan / Note

Fotokopi NPWP / Copy of Tax ID Number

Dokumen Lainnya / Other Documents

Fotokopi KTP/Paspor / Copy of ID Card / Passport

2. Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon

PROFIL PEMODAL REKSA DANA / MUTUAL FUNDS INVESTOR PROFILE

Apakah maksud dan tujuan anda berinvestasi?What is the purpose and goal of your investment?Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relatif kecilMaintaining the investment principal by prioritizing in securities investments, despite the relatively small yieldMemperoleh pendapatan yang rutin / To earn a regular incomeMemperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka menengah dengan risiko sedang / For capital growth in the medium term with moderate riskMengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko yang tinggi / Expect high investment returns despite high risk

Jenis investasi apakah yang anda miliki sekarang?What types of investments do you have now?Tabungan/Deposito / Savings/DepositsTabungan/Deposito/Emas / Savings/Deposits/GoldTabungan/Deposito/Emas/Reksa Dana / Savings/Deposits/Gold/Mutual FundsTabungan/Deposito/Emas/Reksa Dana/Obligasi/Saham / Savings/Deposits/Gold/Mutual Funds/Bonds/Stocks

Bagaimana pemahaman Anda mengenai perkembangan Investasi Anda di Reksa Dana yang anda miliki dan industri Reksa Dana secara umum?How well do you know and understand about the development of Mutual Fund invesments that You own and the Mutual Funds industry in general?Tidak tahu sama sekali / Do not know at allMemiliki sedikit pengetahuan terutama tentang tingkat hasilnya / Have little knowledge especially about the investment returnsMemiliki pengetahuan tentang investasi di pasar modal baik hasil maupun risiko yang ada dalam investasi di pasar modal /Have some knowledge about investing in the stock market and the risks involved in investing in the stock marketSangat memahami terutama tentang risiko yang ada dalam investasi di pasar modal dan juga strategi bagaimana berinvestasi di pasar modal / Understand well about the risks involved in investing in the stock market and the strategy of how to invest in the stock market

Seberapa besar risiko yang dapat Anda terima dalam investasi Reksa Dana?How much risk can you accept in Mutual Funds Investment?Kerugian kurang dari 10 % / loss less than 10%.Kerugian dari 10% hingga 15 % / loss from 10% to 15%Kerugian dari 15% hingga 20 % / Loss from 15% to 20%. Kerugian diatas > 20% / loss higher than 20%.

Bagaimana Anda menggambarkan tingkat kenyamanan dalam menerima risiko investasi? How do you describe your level of comfort in accepting investment risk?Mengharapkan tidak ada risiko / Expect no risk (Risk Averse)Mengutamakan risiko yang kecil / Prioritize for (Low Risk /Conservative)Mencari cukup keuntungan dengan risiko kerugian moderat sesuai keuntungan/Looking for Su�cient returns and willing to bear moderate loss compared to pro�t (Balance Proportion)Mencari hasil yang besar dengan berani mengambil risiko kerugian yang besar/Looking for highest gain/return and willing to bear substantial loss compared to pro�t (High Risk/Aggressive)

Berapa banyak dana yang mampu Anda tabung/sisihkan setiap bulannya dari pendapatan bulanan Anda ?How much money you can invest out of your monthly income?Hingga 10% / Up to 10%.Antara 10% s/d 25% / Between 10% up to 25%.Antara 25% s/d 50% / Between 25% up to 50%.Lebih dari 50% / More than 50%.

Jika Investasi anda pada Reksa Dana mengalami kerugian, apa yang akan anda lakukan?If your Mutual Fund investment starts losing unrealized capital, what would you doLangsung anda jual / Sell it right awayDijual apabila potensi kerugian mencapai 5% / Sell if potential losses reach 5%Dijual apabila potensi kerugian mencapai 10% / Sell if potential losses reach 10%Tenang saja karena kerugian tersebut bersifat sementara / Stay calm because such losses are temporary

10

203040

10203040

102030

40

10203040

102030

40

10203040

10203040

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Pernyataan Pemodal Reksa Dana / Declaration of Mutual Funds InvestorNasabah menyadari dan mengerti bahwa jawaban yang diberikan dalam Profil Nasabah Reksa Dana ini akan digunakan Manager Investasi untuk menganalisa dan mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima Nasabah. / The Customer is aware and understand that the answers given to this Customer Pro�le will be used by the Investment Manager to analyze and to know the level of investment risk that is acceptable by the customer.Apabila nasabah telah melengkapi dengan benar Profil Nasabah Reksa Dana ini, akan tetapi memilih Reksa Dana dengan karakter yang tidak sesuai dengan Profil Risiko nasabah yang telah diisi diatas, maka pilihan Reksa Dana tersebut adalah semata-mata berdasarkan keinginan nasabah sendiri, nasabah mengerti dan bersedia menerima risiko atas investasi yang nasabah lakukan tersebut. / If the Customer has completed this mutual funds' Customer Pro�le correctly but has chosen a Mutual Fund which has di�erent character with customer's risk pro�le as indicated above, then the customer's choice will merely be based on customer's intention. The customer will understand and take the risk of such investments.

Disclaimer: Pertanyaan-pertanyaan yang tercantum dalam Profil Nasabah Reksa Dana ini disediakan oleh PT. Sequis Aset Manajemen semata-mata untuk membantu Nasabah menemukan profil investasi dan tidak merupakan nasihat, saran, undangan, atau bujukan untuk membeli unit-unit penyertaan Reksa Dana. Nasabah selayaknya mengerti bahwa Reksa Dana memiliki risiko. / The questions contained in this Mutual Funds Customer Pro�le is provided by PT. Sequis Aset Manajemen merely to assist Customers to �nd the investment pro�le and shall not constitute an advice, o�ering, invitation or solicitation to purchase participation units of the Mutual Funds. Customers should understand that Mutual Funds are subject to some Risks.

Total nilai yang Anda peroleh menunjukan profil berinvestasi Anda/The total score that you earned will indicate your investment pro�le.10 - 70 = Rendah / Low80 - 120 = Rendah ke Moderat / Low to Moderate130 - 180 = Moderat / Moderate190 - 230 = Moderat ke Tinggi / Moderate to High240 - 280 = High / Tinggi

Total Nilai/Total Score

Nama / Name :Jabatan / Title :Tanggal / Date :

Nama / Name :Jabatan / Title :Tanggal / Date :

Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature Tanda Tangan Sales / Sales O�cer Signature

PT Sequis Aset ManajemenSequis Center Lt. 8 Jl. Jend Sudirman Kav. 71 , Jakarta 12190, Indonesia

Tel. (62-21) 522 3288, Fax. ( 62-21 ) 522 3287e-mail : [email protected]

Pertanyaan Detail / Detail Questions