1

2

3

2 6 0 1 0 8

1

A. : 1 2 3

B. : 1 2 3 4 5

C. : 1 2 3

2 JENIS KELAMIN *

1

CM

1 2 3 4

NAMA LENGKAP

NAMA LAIN (ALIAS) TINGGI BADAN

TEMPAT DIKELUARKAN BERLAKU S/D

. P

Halaman Penuh

2

No :PERDIM : 14

TANGGAL LAHIR

ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN ***

Lain-lain

Rusak

Paspor 24 Hal

PEKERJAAN

TEMPAT LAHIR

PENGGANTIAN *

BARU *

PERUBAHAN *

. L

(***) Bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah

Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan

Alamat Tempat Tinggal

PERHATIAN

Lain-lain

TGL. PERMOHONAN

SPLP

Hilang

TELP/HP

TELP/HPALAMAT TEMPAT TINGGAL DI LUAR NEGERI

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA

UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI

dua angka, CONTOH: 26 Januari 2008

NOMOR IDENTITAS DIRI (KTP WNI / IC / LAINNYA TGL DIKELUARKAN

(**) Lengkapi dengan nama lama/alias bila ada

TELP/HP

ALAMAT EMAIL

TEMPAT LAHIR

NAMA AYAH

TEMPAT LAHIR

STATUS SIPIL * . Kawin . Tidak Kawin

NAMA IBU

TELP/HP

TANGGAL LAHIR

Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.

Tanda asterisk berarti :

(*) Diisi sesuai nomor pilihan

KEWARGANEGARAAN

. Cerai Hidup

KEWARGANEGARAAN

NAMA SUAMI / ISTRI

PERMOHONAN *

Paspor 48 hal

Habis Berlaku

Nama

ALAMAT ORANG TUA

TANGGAL LAHIR

. Cerai Mati

TANGGAL LAHIR

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT SUAMI / ISTRI

PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

DI HAMBURG

3

4

5

3,50 X 4,50 CM

TELP/HP

BILA TERJADI PERMASALAHAN, HARAP HUBUNGI :

Copy Akte Kelahiran / Surat Nikah / Ijazah

Dua Buah Pasfoto Biometric Terbaru Latar Belakang Putih (3,50 X 4,50 cm)

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan

apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan

yang berlaku.

Tanda tangan penerima,

NAMA LENGKAP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI LUAR NEGERI

TELEPON HP

PASFOTO

No. Paspor/SPLP Baru

Nomor Register

Tempat Dikeluarkan

Tanggal Dikeluarkan

Lengkap

SPRI (Paspor) Lama

Surat Rekomendasi

Surat Kuasa

Berlaku s/d

Tidak

No. Paspor/SPLP Lama

Nomor Register

Tempat Dikeluarkan

Tanggal Dikeluarkan Berlaku s/d

Nama

CATATAN PETUGAS

Lampiran Persyaratan :

Copy Identitas Diri (Meldebestätigung / KTP WNI / IC / Lainnya)

TELEPON HP

Petugas yang menyerahkan, Tanda tangan pemohon,

DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN *

TEMPAT TINGGAL

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

NAMA

Kepala Perwakilan RI,

Paraf Petugas,

Kelengkapan Persyaratan

Paraf Petugas,

NAMA LENGKAP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA