Yang bertanda tangan dibawah ini :

Perihal : Pendaftaran untuk mendapatkan fasilitas keimigrasian / Affidavit

Kepada Yth. Kepala Perwakilan Republik Indonesia di Oslo, Norwegia

6. Tanggal habis berlaku paspor :

3. Jenis Kelamin :

2. Tempat & tanggal lahir :1. Nama lengkap Anak :

Kewarganegaraan : a. Nama Ayah

9. Nama Orang Tua

Kewarganegaraan : b. Nama Ibu

10. Status perkawinan orang tua :

Orang Tua / Wali

(.....................................................)

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk mendapatkan fasilitas keimigrasian dengan melampirkan :

1. Fotokopi Kutipan Akte Kelahiran anak;

2. Fotokopi Akte Perkawinan/Buku Nikah atau Akte Perceraian Orang Tua anak;

3. Fotokopi paspor asing anak;

4. Fotokopi paspor kedua orang tua;

5. Fotokopi ijin tinggal orang tua (WNI);

6. Pasfoto anak terbaru yang berwarna dan berukuran 4 cm X 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar; dan

7. Fotokopi bukti transfer pembayaran biaya pendaftaran affidavit; Demikian permohonan pendaftaran ini diajukan untuk dapat dikabulkan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Laki-laki Perempuan

Oslo,

FOTO 4x6

4. Kewarganegaraan asing :5. No. paspor as ing :5. Tanggal pengeluaran paspor :

7. Alamat :8. email / no. telepon orang tua :