Formulir Permintaan Kerohanian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien:

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

kepercayaan.................

Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:

Nama :

No.RM :

Umur :

Alamat :

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya

saya ucapkan terima kasih.

Makassar,

.......................................... Yang menyetujui

(........................................) (..........................................)