Download - Formulir Pelayanan Kerohanian
Transcript
![Page 1: Formulir Pelayanan Kerohanian](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022072108/55cf9145550346f57b8c2fb2/html5/thumbnails/1.jpg)
Formulir Permintaan Kerohanian
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien:
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/
kepercayaan.................
Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:
Nama :
No.RM :
Umur :
Alamat :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Makassar,
.......................................... Yang menyetujui
(........................................) (..........................................)