formulir pelatihan radiografi.pdf
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 formulir pelatihan radiografi.pdf
1/1
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
Jl. Lebak Bulus Raya No. 9, Pasar Jumat, Jakarta
Telp: (021)7659409, 7659410
Fax. : (021)7659408, 75902845
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PELATIHAN
RADIOGRAFI LEVEL I / II
( diisi dengan lengkap, jelas dan benar )
1. Nama Lengkap : ...
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
3. Jenis Kelamin & Status *) : (Pria/ Wanita ) & ( Kawin / Tidak Kawin )
4. Pendidikan Terakhir *) : SLTA/D1/D2/D3 / D4 / SM / S1/ S2 / S3
Jurusan : ...
Fakultas : ...
Universitas/Institut : ...
5. Instansi/Perusahaan : ...
Bidang/Bagian/Divisi : ...
6. Alamat Instansi/Perusahaan : ...
: ...
No. Telepon & Facsimili : Telp: .. Fax: .
7. Alamat Rumah : ...
: ...
No. Telepon & HP : Telp: HP: ..
E-mail : ...
8. Pelatihan yang akan diikuti *) : Radiografi Level I / Radiografi Level II /
Penyegaran Radiografi Level I / Penyegaran Radiografi Level II, ..........200
Mengetahui/Menyetujui :
Penanggung Jawab Instansi**) Calon Peserta
(. ) ( . )
Catatan :* Coret yang tidak perlu
**) Tanda tangan, Nama terangJabatan dan Stempel Perusahaan