formulir ovp (revisi 20100524) baru

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR OVP

RAHASIAKUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI MASYARAKATCATATAN:1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian

perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

1.1

a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatus

c.Apakah responden tinggal bersama neonatus

Ny.M………………………..

1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya

1. Ya 2. Tidak1.2

a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus

……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya

1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATALBeri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian

b.Jam kematian

….....20../ 01……/…10….. hh/bb/tt

…04…/…00… jam/menit

2.2 Tempat kematian

1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

Hal 1 dari 23 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

No Kasus

2.3 Sebab neonatus meninggal

1. Sakit (termasuk trauma lahir)

2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAKNo Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim3.1 Nama neonatus ...By

D..........................................................

3.2 Nama ibu …Ny M…………………………………….

3.3 Umur ibu …20……………tahun 3.4 Pekerjaan ibu …… IRT…………………

3.5 Pendidikan ibu

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.6

Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah

3.7 Nama bapak …Tn. M……………………………………..3.8 Umur bapak …27………… tahun 3.9 Pekerjaan bapak ……Tukang

becak…………………………………3.10

Pendidikan bapak

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu


No Kasus

3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .....Bumiayu........................RT/RW 01/05:..............................................Kecamatan:......Kedung Kandang....................................Kabupaten/Kodya:.............Malang...............

3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit

terdekatb. Bisa ditempuh dalam

............2..... km............20..... menit

3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmasb. Bisa ditempuh dalam

........2..........km.........20...... menit

4. NEONATUS4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan .....Persalinan tgl 17-01-10 pk.02 Wib bayi lahir kemudian dukun baru datang, bayi menangis keras, Laki-laki, BBL 3200 gram, bayi bisa minum ASI, menetek kuat, BAB pos, BAK pos, tgl 18-01-10 pk 06.00 WIB bayi dimandikan oleh dukun, disuapi kelapa muda oleh nenek bayi 3 sdm. Tgl 19-01-10 perut bayi kembung, membesar dan rewel, bayi dibawa ke bidan, oleh bidan dirujuk ke RSSA pada pk 20.30 WIB. Tgl 20-01-10 pk 04.00 WIB bayi meninggal........................................................................................


No Kasus

.....................................................Diagnosa kerja RSSA : Neonatus cukup bulan, Hipothermia., Distress pernafasan ok Aspirasi pnemonia dan Hipoksia., Anemia, Observasi distensi abdomen dan vomiting ok perforasi intestinal, anemia Normocrom Normositic, Perdarahan intracranial, Internal bleeding/ acut abdomen, Sepsis berat........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIRDiisi Tim

4.1 a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran

…../……/…….. hh/bb/tt……/…… jam/menit


No Kasus

4.2 a.Tunggal atau kembarb.Jika kembar, jumlahnya & bagaimana kondisi kembarannya

1. Tunggal 2. Kembar…….

1.Hidup 2. MatiJika mati, buat formulir kematian

4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas

4.4 Tempat kelahiran

1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

4.5 a.Berat lahirb. Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut pendapat ibu

………… gram1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal 4. Besar 5. Sangat besar

4.6 Umur gestasi, saat neonatus lahir

……...............minggu, atau .………bulan

4.7 Kelainan bawaanJika jawaban ya, kelainan pada:

a. Kepalab. Wajahc. Punggungd. Mulut dan atau bibire. Mataf. Telingag. Saluran pencernaanh. Saluran kencingi. Jantungj. Kaki dan atau tangank. Lainnya

Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas

1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak .......................................................................


No Kasus

4.8 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:a. Kepalab. Tangan/kaki tidak bisa digerakkanc. Tulang patahd. Kulit memar/lukae. Lainnya

1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak…………………..

4.9 Lahir dalam keadaanJika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst

1. Lahir hidup 2.Lahirmati 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai

Diisi Tim

4.10

Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkana. Gerakan janinb. Denyut jantung

janinc. Janin hidup saat proses persalinan

1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………

1. Ya 2. Tidak 4.11

Pada bayi yang lahir didapatkana.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau

1.Ya 2. Tidak1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai

Diisi Tim

4.12

a.Penilaian nafas saat lahirb.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai

1.Bernafas 2. Tidak bernafas1. Normal 2.Megap-megap3.Tidak tahu

4.13

Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium

1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu

4.14

Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

…………………………………….


No Kasus

yang dilakukan …………………………………….…………………………………………………………………………

4.14

Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasiSebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no 4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :Resusitasi sederhana (Langkah awal)Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)3.Tidak dilakukan tindakanJelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.15154

Pelayanan yang didapat:a. Bayi ditolong agar bernapas / menangis a.b.Vit K1cbb..Salep matac.dc.Mandi > 6 jam ded.Inisiasi menyusu Dini (IMD)efe.Diselimuti dan diberi topifgf.Perawatan tali pusarghg.Immunisasi

Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari


1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1. Ya 2. Tidak 1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak


No Kasus

4e. KONDISI TERBURUK No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia

berapaDiisi Tim

4.16165

Kulit bayi:a.Merah mudab.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

Jika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

4.17176

Tali pusar:Jika tidak normal:a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan

1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

f.e.Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal

1.Bersih dan kering 2.Alkohol3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya..............

4.18187

Perawatan tali pusar sebelum sakit. Jika ya, lingkari yang sesuai

1. Ya 2. Tidak1.Bersih dan kering 2.Alkohol3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............

4.19198

Menangis

Jika menangis tidak normal:a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia.......

1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak


No Kasus

4.202019

Gerakan bayi Jika no 2& 3,mulai kapan

1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...

4.21210

Suhu tubuh (pada dengan perabaan)

1. Normal 2.Dingin , pada usia………………

3.Demam, pada usia…………………….…………..

4.22221

Kejang 1.Ya 2. Tidak

4.23232

Ubun-ubun 1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ……………….3. Cembung/membonjol, pada usia …………

4.24243

MataJika tidak normala.Cekung /cowong b.Bengkakc.‘Belekan’ d.Kuning

1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak


No Kasus

4.25245

Mulut bayia.Mencucub.Kebiruanc.Mengeluarkan air liur terusd.Bercak putih

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak


No Kasus

4.26256

Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya, apakah berbaub.Cairan berbau

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.27267

Gangguan nafasJika jawaban ada:a.Megap-megapb.Tarikan kuat dinding dadac.Cuping hidung kembang-kempisd.Nafas cepate.Sesak nafas

1. Ada 2. Tidak ada

1. Ya, pada usia …… 2.Tidak1. Ya, pada usia……… 2.Tidak1. Ya, pada usia……… 2.Tidak1. Ya, pada usia……… 2.Tidak1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

4.28278

Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….

4.29289

Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

4.302930

Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31301

ASI 1. Ya 2. Tidak


No Kasus

4.32312

Minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan

1.Ada,pada usia ………..Sebutkan………………………2.Tidak

4.33323

MuntahJika jawaban ya a.Muntah sejak lahira.Warna muntahan hijaub.Muntah lendirc.Muntah, jika diberi minum

1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

4.34334

PerutJika jawaban tidak normal:a.Kembungb.Tegangc. Ada benjolan

1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak


No Kasus

4.35345

Berak:a. Tidak berak dalam 24 jam

pertamab. Frekuensi lebih sering dari

biasanyac. Warna tinja dempuld.Lendire.Ada darah

1.Ya 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

4.36356

Kencing:a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama

b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari

1.Ya 2. Tidak1.Ya, pada usia….. 2. Tidak

4.37367

Neonatus pernah mendapatkan pengobatan selama sakitJika jawaban ya, Isilah informasi dibawah ini

1. Ya 2. Tidak, alasannya………………………………………………

4.38378

Informasi rujukan

a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju


No Kasus

/dicari……………………………………………………………………….b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??………………………………………………………………………c. Kapan mencari pertolongan tsb?Tanggal: .......jam .........

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d. Dimana pertolongan tsb diberikan?…………………………………………………………………………e. Jarak ke tempat rujukan ...................km


No Kasus

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............

g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menith. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )...........................................................................................................................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan........................................k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?..............................................................................................


No Kasus

......................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATALNo Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilanJika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7

1. Ya 2.Tidak


No Kasus

5.3 Tempat ibu memeriksakan kehamilan

1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes3.BPS 4.Rumah bersalin5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

5.4

Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu

1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu

5.5

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan

Trimester I ....kali,II.....kali, III........kaliTotal: .............................. kali

5.6

Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:a. Penolong.......................................................................................................b.Tempat ………………………………………………………….…………..c. Dana …………………………….....................................................……….d.Pendonor darah ………………………..................................……………e.Transport……………………………………………………………………

5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:


No Kasus

a. Hb ≤ 10 g%b. Letak lintang pada usia

kehamilan > 32 mingguc. Letak sungsang pada

primigravidad. Kehamilan gandae. Perkiraan janin besar/kecilf. Edema muka/tangang. Tekanan darah S>140,

D>90tinggih. Sakit kepala yang tidak hilangi. Berkurang atau hilangnya

gerakan janin

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibumerokok /alkohol/ obat/NAPZA

1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan


5.10

Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu


No Kasus

5.11

Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

5.12

Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi)

1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

5.13

Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.14

Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.15

Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.16

Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.17

Penyakit ibu lainnyaa.INFEKSIBeri lingkaran pada

jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu

1.Malaria 2.TBC3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/Sitomegalovirus /Herpes)sebutkan 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................

b. NON INFEKSIBeri lingkaran pada

jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu

1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal 3.Anemia 4.Kelainan darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibui. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGNo Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim5.18 Lama persalinan ............. jam atau ...........

menit

5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan?

..............Jam

5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3.


No Kasus

yang keluar dahulu Bokong2. Tangan 9. Tidak tahu

5.21 Cara persalinan

1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..

5.22 Penolong persalinan (Lingkari, bisa lebih dari 1 pilihan)

1. Dukun 2. Keluarga

3.Bidan 4.Dokter5.SpOG 6. Lainnya, .............

5.23 Mencari pengobatan untuk ibuJika jawaban ya,a.Tempat yang dihubungib.Kapan?c.Jarak ketempat rujukand.Pengobatan yang didapate.Hasil pertolongan

1. Ya 2.TIdak

a.……………………………b……………………………c…………………………d……………………………e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim6,1 Tanggal persalinan

terdahulu (terakhir) …../…./…..hh/bb/tt

6.2 Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):

1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih

hidup3. Lahir hidup, cukup bulan,

meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih

hidup5. Lahir hidup, kurang bulan,

meninggal6. Lahir mati7. Abortus9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal):

1. 0-6hari 2. 7-28 hari3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan

c. bayi lahir dengan kelainan bawaan?

1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak


No Kasus

6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)b.Eklampsi ( kejang)c.Robekan jalan lahird.Janin besare.Operasi sesarl. Lainnya

Jawaban bisa lebih dari satu1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?

Sistem Contoh Lingkari Diisi TimPersonal/Keluarga/Masyarakat

Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak

3.Tidak tahuMenolak pengobatan atau dirawat

2. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahuStatus sosial ekonomi 1.Rendah

2.Cukup9. Tidak tahu

Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K)

1. Ada2. Tidak ada9. Tidak tahu

Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga)

1.Ada2.Tidak ada9. Tidak tahu

Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan

1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan

1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu

Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan

1.Ada2.Tidak ada


No Kasus

pertolongan 9.Tidak tahuSistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))

Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan

1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan


Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan

1. 1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)


8. RESUMEKEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI1. Keadaan

bayi : .............................................................................................................................

2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................

KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan

bayi : ...........................................................................................................................

2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

TeleponFax

Tanggal Tanda tangan:


No Kasus


formulir ovp (revisi 20100524) baru

Documents