formulir orang-tua-asuh
TRANSCRIPT
Jl. Ir. H. Juanda No. 50 Perkantoran Ciputat Indah Permai C 28-29 Ciputat Jakarta 15419PO BOX 1996 JAKARTA 12000 Phone. 62-21-741 6050 (Hunting) Facs. 62-21-741 6070
RUANG YATIM
www.ruangyatim.com
Bulan
3 Bulan
6 Bulan
Transfer BCA 237.311.1180an. Yayasan Dompet Dhuafa Republika
Auto Debet
Dengan ini berniat atas nama Allah SWT untuk menjadi orang tua asuh
Bimillahirrahmanirrahim,Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/ Tgl Lahir , / /
Alamat
Provinsi Kode Pos
Telp./ HP/ Fax
Nama
Periode / / - / /
Adapun donasi akan Kami berikan melalui
Donasi tersebut akan kami berikan setiap :
Tahun di muka
Lain-Lain
Kami memberikan kuasa kepada Dompet Dhuafa untuk bertanggung jawab dalam penggunaan/penyaluran donasi program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa. Demikian komitmen orang tua asuh ini kami sampaikan kepada Dompet Dhuafa.
Hormat kami,
,
Tanda Tangandi Atas Materai
Rp 6.000,-
*Laporan penyaluran Program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa akan diberikan setiap 3 bulan
Custody By :