Jl. Ir. H. Juanda No. 50 Perkantoran Ciputat Indah Permai C 28-29 Ciputat Jakarta 15419PO BOX 1996 JAKARTA 12000 Phone. 62-21-741 6050 (Hunting) Facs. 62-21-741 6070

RUANG YATIM

www.ruangyatim.com

Bulan

3 Bulan

6 Bulan

Transfer BCA 237.311.1180an. Yayasan Dompet Dhuafa Republika

Auto Debet

Dengan ini berniat atas nama Allah SWT untuk menjadi orang tua asuh

Bimillahirrahmanirrahim,Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat/ Tgl Lahir , / /

Alamat

Provinsi Kode Pos

Telp./ HP/ Fax

E-mail

Nama

Periode / / - / /

Adapun donasi akan Kami berikan melalui

Donasi tersebut akan kami berikan setiap :

Tahun di muka

Lain-Lain

Kami memberikan kuasa kepada Dompet Dhuafa untuk bertanggung jawab dalam penggunaan/penyaluran donasi program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa. Demikian komitmen orang tua asuh ini kami sampaikan kepada Dompet Dhuafa.

Hormat kami,

,

Tanda Tangandi Atas Materai

Rp 6.000,-

*Laporan penyaluran Program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa akan diberikan setiap 3 bulan

Custody By :