s es uai KTP/KK

Wajib dilengk api dan tulis dengan huruf balok

k os ongi jik a tidak tahu

v er.201305102356

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir ResmiVerVal NUPTK periode 2013,untuk inf o lebih lanjut kunjungi

http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

FORMULIR VERVAL NUPTKLEVEL 1 - PERIODE 2013 A03

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL

Nama Lengkap

NUPTK

A.1. IDENTITAS TAMBAHAN

NIK

menyatakan diri bahwa saya saat ini aktif sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan disekolah dibawah ini:

B. DATA SEKOLAH INDUK *)

NPSN

Nama Sekolah

Jenjang SLB

TK

SD

SMP

SMA

SMK

RA

MI

MTs

MA

MAK

Status Negeri

Swasta

Provinsi

Kab / Kota

Kecamatan

Dengan menandatangani formulir ini, Saya bertanggung jawab penuh atas data yang saya isikan diatas.

Menyetujui,Kepala Sekolah Induk *)

( ..................................................................... )

NIP: ................................................................

......................., ..................

PTK yang mengajukan,

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.

Serahkan(x) f ormulir ke Admin/Operator Dinas untuk mendapatkan Cetak Formulir A01.

Sekolah induk adalah Sekolah Asaltempat Anda bekerja sekarang.

*)

Info lebih lanjut kunjungi situs kamihttp://padamu.kemdikbud.go.id

(! )

Tunjukan KTP/KK ke petugas saatmenyerahkan formulir.

(x)

C26263BF

NAWAWI

4955748651200032

(.................................................................)

2013-09-20 09:32:33

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir ResmiVerval NUPTK periode 2013,untuk inf o lebih lanjut kunjungi

http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

ALUR DIAGRAM 01PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK