formulir lhkasn 2015.xlsx

INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN BARITO UTARA

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARATAHUN 2015

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : DUDY BAGUS PRASETYO : 15.345.989.6-714.000

2. Nomor KTP : 6205051112730003

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Tempat/Tgl Lahir : BLITAR, 11 DESEMBER 1973

5. Agama : Islam

6. Status Perkawinan : Kawin

7. NIP : 19731211 199311 1 001

8. Pangkat : PEMBINA (IV/a) 1-Apr-12

9. Jabatan : SEKRETARIS 10-Oct-1410. Unit Kerja : BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN BARITO UTARA11. :

- Kantor : JALAN A. YANI NO.91 MUARA TEWEHKALIMANTAN TENGAH 7 3 8 1 1

- Rumah : JALAN CITRA SDLB Gg. AYUZA I RT.27A NO.5MUARA TEWEH KALIMANTAN TENGAH 7 3 8 1 1

12. No. Telepon : 08125182114

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 185,632,000.00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 200,076,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 385,708,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. 170,000,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 215,708,000.00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 6,207,604.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 6,207,604.00

(4)=(1+2+3)

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.5.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.

II.5.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (5) Rp. -

PENGHASILAN BERSIH Rp. 6,207,604.00

(4) - (5)

PERNYATAAN

Jakarta, 29 Januari 2015yang melaporkan

DUDY BAGUS PRASETYONIP 19731211 199311 1 001

NPWP

Mulai tanggal Mulai tanggal

Alamat :

Kode Pos

Kode Pos

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan

sadar.

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Atas Nama

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. TANAH / BANGUNAN 186 DUDY BAGUS PRASETYO 105,000,000 46,974,000

2. TANAH / BANGUNAN 297 DUDY BAGUS PRASETYO 175,000,000 112,578,000

3. TANAH 2608 DUDY BAGUS PRASETYO 2,500,000 26,080,000

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 282,500,000 185,632,000

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis Alat Transportasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. MOBIL R4 DAIHATSU TERIOS TX 2008 KH 1158 ET DUDY BAGUS PRASETYO 133,000,000 133,000,000

2. MOTOR R2 HONDA BEAT KH 5005 EK DUDY BAGUS PRASETYO 13,838,000 13,838,000

3. MOTOR R2 KAWASAKI KLX150S DA 5005 CB DUDY BAGUS PRASETYO 23,000,000 23,000,000 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 169,838,000 169,838,000

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis Harta Jumlah/Satuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. JVC COMPACT COMPONENT SYSTEM MX-V605T DUDY BAGUS PRASETYO 1 1,300,000 1,300,000

2. TV LG PEARL BLACK TURBO 21" DUDY BAGUS PRASETYO 1 1,750,000 1,750,000

3. TV POLYTRON PLASMA 32" PLM 32B21 DUDY BAGUS PRASETYO 1 3,750,000 3,750,000

4. HAND PHONE BLACKBERRY PEARL 9105 BLACK DUDY BAGUS PRASETYO 1 1,900,000 1,900,000

5. HAND PHONE SAMSUNG KEYSTONE 2 E1205 DUDY BAGUS PRASETYO 1 200,000 200,000

6. RADIO FM - MP3 SNI-05U DUDY BAGUS PRASETYO 1 200,000 200,000

7. LAPTOP MERK ASUS A42F-VX085D DUDY BAGUS PRASETYO 1 4,500,000 4,500,000

8. PORTABLE HARDDISK WD MYPASSWORD 500GB DUDY BAGUS PRASETYO 1 625,000 625,000

Luas Tanah/Luas Bangunan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)


Omzet per bulan(Rp)


Harga Perolehan(Rp)


9. KULKAS LG EXPRESS COOL DUDY BAGUS PRASETYO 1 950,000 950,000

10. NETBOOK ACER ASPIRE ONE AOD270 DUDY BAGUS PRASETYO 1 2,900,000 2,900,000

11. BLENDER KIRIN KBB 210G DUDY BAGUS PRASETYO 1 300,000 300,000

12. PRINTER CANON PIXMA IP 277O DUDY BAGUS PRASETYO 1 638,000 638,000

13. TV POLYTRON PLASMA 32" PLM 32B21 DUDY BAGUS PRASETYO 1 3,750,000 3,750,000

14. HAND PHONE BLACKBERRY ZE BLACK DUDY BAGUS PRASETYO 1 2,750,000 2,750,000

15. HAND PHONE NOKIA XL ANDROID DUDY BAGUS PRASETYO 1 2,700,000 2,700,000

16. MESIN CUCI SANYO SW-740XT DUDY BAGUS PRASETYO 1 1,500,000 1,500,000

17. HANDY TALKIE FIRSTCOM LB-33L DUDY BAGUS PRASETYO 1 525,000 525,000

JUMLAH 30,238,000 30,238,000

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas Nomor Rekening

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


JUMLAH -

I.5. PIUTANG

No Nomor Rekening

(1) (2) (3) (4) (5)


JUMLAH -

I.6. HUTANG

No Nomor Rekening

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DUDY BAGUS PRASETYO BNI CAB. MUARA TEWEH 081.5957.659 110,000,000.00

2 DUDY BAGUS PRASETYO BRI CAB. MUARA TEWEH 4539.01.000224.50.6 60,000,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 170,000,000.00


Jumlah Lembar / % Kepemilikan



Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Saldo Saat Pelaporan(Rp)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan



Nama Bank/Lembaga Penyimpanan'


II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

3,996,156.00 1,260,000.00 1,487,500.00 536,052.00 6,207,604.00

JUMLAH 6,207,604.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4)


JUMLAH -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

AMI SUSWINARTINI LAMONGAN, 09-03-1971 BOJONEGORO, 27-01-1998 IBU RUMAH TANGGA JL. CITRA SDLB Gg. AYUZA I RT.27A NO.5 MUARA TEWEH KALIMANTAN TENGAH (73811)

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. BAGUS SATRIA PRATAMA BANJARMASIN, 26-02-1999 LAKI-LAKI PELAJAR

2. ZIDAN SATRIA WIBOWO LAMONGAN, 26-08-2001 LAKI-LAKI PELAJAR


3. KAILA PUTRI PRAMESWARI BANJARMASIN, 27-04-2007 PEREMPUAN PELAJAR

JL. CITRA SDLB Gg. AYUZA I RT.27A NO.5 MUARA TEWEH KALIMANTAN TENGAH (73811)



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DUDY BAGUS PRASETYO

No KTP : 6205051112730003

Tempat/Tanggal Lahir : BLITAR, 11 DESEMBER 1973

Pangkat/Jabatan : PEMBINA (IV/a), SEKRETARIS

Alamat : JALAN CITRA SDLB Gg. AYUZA I RT.27A NO.5

MUARA TEWEH KALIMANTAN TENGAH

NPWP : 15.345.989.6-714.000

Menyatakan bahwa:

1

2

3

M. Teweh 20 AGUSTUS 2015Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

DUDY BAGUS PRASETYONIP 19731211 199311 1 001

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

I. HARTA KEKAYAANI.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

I.3. SURAT BERHARGA

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYADinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG)

I.6. HUTANG

II. PENGHASILANII.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan.

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYAAdalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5. PENGELUARAN (PER TAHUN)II.4.1. PENGELUARAN RUTIN

II.4.2. PENGELUARAN LAINNYA

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, dll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran.

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga perolehan.

Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. Piutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. Hutang dinilai sesuai dengan nilai yang disepakati.

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, dsb.

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.

Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya.

Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.

formulir lhkasn 2015.xlsx

Documents