FORM LHKASN

FORM LHKASN1

DRS. H. RAHMANDA 1230001209670000LAKI-LAKI1230001209670000JAKARTA1 2 0 9 1 9 6 7ISLAMKAWIN1234567890PENATASTAFF1 2 - 0 9 - 2 0 1 01 2 - 0 9 - 2 0 1 0BADAN PPSDM KESEHATANJL. HANG JEBAT III BLOK F3, KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 12120 1 2 1 2 0 JL. HANG JEBAT III BLOK F3, KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 12120 1 2 1 2 0 021-123456FORM LHKASN2

350.000.000210.000.0001230001209670000123000120967000012300012096700001230001209670000123000120967000012300012096700001230001209670000123000120967000012300012096700001230001209670000123000120967000012300012096700001230001209670000123000120967000012300012096700001230001209670000FORM LHKASN - HARTANO.JENIS HARTALUAS TANAH/ LUAS BANGUNANATAS NAMAHARGA PEROLEHAN(Rp)NJOP SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.TANAH200 M2RAHMANDA200.000.000300.000.000200 M2 x 1.500.0002.TANAHBANGUNAN : 100 M2NO. SURAT TANAH : SHM234RAHMANDA100.000.000100 M2 x 1.000.000 3.TANAH100 M2MARYAM50.000.00050.000.000I.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)3FORM LHKASN - HARTANO.JENIS ALAT TRANSPORTASINO. POLISI/ MEREK/ MODEL/ TAHUN PEMBUATANATAS NAMA/ HUBUNGAN KELUARGANILAI PEROLEHAN(Rp)NILAI JUAL SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.MOBILB 1234 ABC/TOYOTA/ RUSH/2013 RAHMANDA250.000.000

200.000.0002.MOTORB 6060 ZIP/ YAMAHA/ SCOOPY/ 2013

RIDWAN15.000.0009.000.000I.2 HARTA BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)4FORM LHKASN - HARTANO.JENIS USAHAATAS NAMA/ HUBUNGAN KELUARGAJUMLAH/ SATUANOMZET PER BULAN(Rp)NILAI JUAL SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(4)(5)(6)1.SAWAH PADIRAHMANDA5 TON---------------200.000.0002.PETERNAKAN SAPISHINTA10 EKOR---------------5.000.000I.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN, DAN USAHA LAINNYA 5FORM LHKASN - HARTANO.JENIS HARTAATAS NAMA/ HUBUNGAN KELUARGAJUMLAH/ SATUANHARGA PEROLEHAN(Rp)NILAI JUAL SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(4)(5)(6)1.EMAS PERHIASANSHINTA10 ITEM100.000.000200.000.0002.PERABOT RUMAH TANGGASHINTA2 SET1.000.000.000500.000.0003.BARANG ELEKTRONIKSHINTA10 UNIT200.000.000100.000.0004.KERISRAHMANDA1 ITEM----------------------------------------I.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA (LOGAM MULIA, BATU MULIA, BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK, BENDA BERGERAK LAINNYA)6FORM LHKASN - HARTANO.JENIS HARTAATAS NAMA/ HUBUNGAN KELUARGAJUMLAH/ SATUANHARGA PEROLEHAN(Rp)NILAI JUAL SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(4)(5)(6)1.EMAS PERHIASANSHINTA10 ITEM100.000.000200.000.0002.PERABOT RUMAH TANGGASHINTA2 SET1.000.000.000500.000.0003.BARANG ELEKTRONIKSHINTA10 UNIT200.000.000100.000.0004.KERISRAHMANDA1 ITEM----------------------------------------I.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA (LOGAM MULIA, BATU MULIA, BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK, BENDA BERGERAK LAINNYA)7FORM LHKASN - HARTANO.JENIS HARTAATAS NAMA/ HUBUNGAN KELUARGAJUMLAH LEMBAR/ % KEPEMILIKANNAMA PERUSAHAANNILAI JUAL SAAT PELAPORAN(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.BANK KUSTODIAN/DEPOSITO BOXRAHMANDA100 LEMBARTKLM

500.000.000,-2.LAINNYARAHMANDA10 UNITPT MMI100.000.000,-I.2.4. HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA

FORM LHKASN - HARTARAHMANDABRI 123-456-789BANK / DEPOSIT BOX100.000.000,-1BNIBANK / DEPOSIT BOXBANK / DEPOSIT BOX23RAHMANDA456-789-12395.000.000,-SHINTAMANDIRI789-123-4562.000.000.000,-NoNama DebiturBentuk PiutangTanggal Transaksi(Tgl-Bln-Th)Tanggal Jatuh Tempo(Tgl-Bln-Th)Bentuk Agunan yang diterimaNilai Piutang saat Pelaporan(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1.PT. MAJU JAYAUANG30-03-201230-03-2012AKTA PENDIRIAN200.000.0002.GHASSANUANG---------------100.000.000J U M L A H300.000.000FORM LHKASN - HARTAI.5. PIUTANGNoNama Kreditur Bentuk HutangTanggal Transaksi(Tgl-Bln-Th)Tanggal Jatuh Tempo(Tgl-Bln-Th)Bentuk Harta Kekayaan yang dijaminkan / No. Kartu KreditNilai Hutang saat Pelaporan(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1.BTNUANG15-10-200515-09-2020SERTIFIKAT100.000.0002.CITIBANKKARTU KREDIT20-07-20101913352138.500.0003.XYZ FINANCEUANG10-10-201210-04-201530.000.0004.SULISUANG10-05-201241.500.000J U M L A H180.000.000FORM LHKASN - HARTAI.6. HUTANG11GAJI POKOKTUNJANGAN JABATANTUNJANGAN LAINPOTONGAN-POTONGANPENGHASILAN BERSIH(1)(2)(3)(4)(5)=(1+2+3)-(4)3.000.0002.000.0002.500.0005.500.0002.000.000II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATANFORM LHKASN - PENGHASILANFORM LHKASN - PENGHASILAN13II. PENGHASILAN II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIANNO.JENIS PENGHASILANLEMBAGATOTAL PENGHASILAN BERSIH(1)(2)(3)(4)1.DOSEN TITAK TETAPUNIVERSITAS XYZ100.000.0002.JASA PERANTARAPT. SEMOGA150.000.0003.KONSLTAN TEKNIKPT.RIBUT200.000.000FORM LHKASN - PENGHASILANII. PENGHASILAN II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYANO.JENIS PENGHASILANTOTAL PENGHASILAN BERSIH(1)(2)(4)1.DOSEN TITAK TETAP100.000.0002.JASA PERANTARA150.000.0003.KONSLTAN TEKNIK200.000.00015FORM LHKASN - PENGHASILANII. PENGHASILAN II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIANNO.JENIS PENGHASILANALAMAT PEMBERI HIBAHTOTAL PENGHASILAN BERSIH(1)(2)(3)(4)1.TANAHJL. JALAK NO.5100.000.0002.RUMAHJL. SAWO NO.9150.000.0003.TOKO KLONTONGJL. LAMBUNG NO. 51200.000.000