Lampiran 1

FORMULIR KUESIONER PENELITIAN

Nomor Responden :Tanggal :

1. Identitas responden : - Nama :

- Jenis Kelamin : - Umur : - Pendidikan Ibu : - Jenis Pekerjaan : - Alamat :

2. Karakteristik Balita : - Apakah ibu/bapak punya anak balita?

a. ya b. tidak- Berapa usia balita ……bulan- Berapa berat lahir balita ….gr

- Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS

3. Karakteristik Keluarga : - Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah? - Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia?- Berapa anggota keluarga yang merokok?

4. Observasi Kondisi Rumah.

Karakteristik Luas KeteranganLuas RumahKamarisasiLantai RumahJendelaTempat pertukaran udara