formulir keanggotaan registrasi
DESCRIPTION
iatmi balongan indramayuTRANSCRIPT
Formulir Aplikasi Anggota
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA ( KMI )http://www.migas-indonesia.or.idGedung Fortuna Lantai 3Jln. Mampang Prapatan No. 96, Jakarta Selatan 12790Tel : +62- 21-7944942 ; Fax : +62- 21-7944943
KETERANGAN PRIBADINama Lengkap :Nama yang dikehendaki di Kartu :
Tempat / Tanggal Lahir : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Belum
Identitas diri : KTP SIM Paspor No. :
Institusi / PerusahaanNama Institusi :
Alamat :
Kota : Kode Pos :
Telepon Fax.
Corp. Email / Website :
Jabatan :
Bidang Keahlian :
Rumah TinggalAlamat :
:
Kota : Kode Pos :
Telepon Fax.
Handphone
Private Email :
PENDIDIKAN
FormalInstitusi Jurusan Tahun Lulus
Non-FormalInstitusi Bidang Tahun Pendidikan
SERTIFIKASI KEAHLIAN (Jika ada)Bidang Keahlian Dikeluarkan Oleh Tahun Berlaku
KEANGGOTAAN YANG LAIN (Jika ada)Institusi / Organisasi Profesi No. Anggota / Jabatan Tahun Berlaku
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA - FORMULIR APLIKASI ANGGOTA
Formulir Aplikasi Anggota
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA ( KMI )http://www.migas-indonesia.or.idGedung Fortuna Lantai 3Jln. Mampang Prapatan No. 96, Jakarta Selatan 12790Tel : +62- 21-7944942 ; Fax : +62- 21-7944943
PARTISIPASI KEANGGOTAANBerpartisipasi dalam segala aktivitas KMI (Komunitas Migas Indonesia) di :
KMI Pusat KMI Cabang, sebutkan :
AlasanMengikuti lokasi tempat tinggal
Mengikuti lokasi kerja
Lainnya, sebutkan :
(catatan: dapat diisi lebih dari satu)
IURAN KEANGGOTAANKartu Anggota Rp. 50.000,- Masa berlaku Kartu Anggota KMI adalah 2 TahunIuran Tahunan Rp. 120.000,- Mahasiswa, Fresh Graduate & belum bekerja, dibebaskan dari Iuran Tahunan KMISumbangan Sukarela Rp. per bulan per tahun
Keterangan :Untuk pembayaran pendaftaran dan iuran tahunan anggota KMI, mohon melalui transfer ke rekening KMI Pusat,
Bank Mandiri Cabang Metropolitan Jakarta, No. Rekening: 122-0004595628 a/n Koperasi Mitra KMI Bank BCA KCP Mal Kelapa Gading Jakarta, No. Rekening : 632.020.9186 a/n Maria Rosalina Rikenang R. (Bendahara II KMI)
Mohon melakukan konfirmasi melalui alamat email [email protected] setelah transfer.
PERSETUJUANDemikian data ini dibuat dengan sebenarnya,
Nama / tangga l / tanda tangan
KETENTUAN KEANGGOTAANPersyaratan menjadi anggota KMI sesuai AD/ART KMI adalah sebagai berikut :
1. Merupakan anggota Milis Migas Indonesia2. Mengisi formulir aplikasi anggota KMI3. Membayar uang pembuatan kartu sebesar Rp. 50.000,-4. Membayar iuran tahunan sebesar Rp. 120.000,- (bagi anggota yang bekerja)5. Melampirkan foto terbaru (3x4 cm)6. Disarankan untuk membuat tulisan ilmiah minimal 3 halaman A4 dalam bidang keahlian yang dikuasai.
Keterangan1. Formulir aplikasi anggota KMI dapat diperoleh melalui alamat email [email protected]. Selanjutnya mohon
dibaca dan dipahami terlebih dahulu AD/ART KMI sebelum mengajukan diri sebagai anggota. 2. Untuk mendaftar sebagai anggota Milis Migas Indonesia, cukup mengirimkan email kosong kepada :
[email protected], selanjutnya mengirimkan data pribadi sesuai dengan instruksi dari admin.3. Untuk melakukan pembayaran, cukup melakukan transfer uang melalui account bank yang telah ditentukan diatas.4. Pengembalian formulir aplikasi anggota, dapat melalui pengurus KMI yang ditunjuk ataupun melalui email kepada :
[email protected] cc [email protected].
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA - FORMULIR APLIKASI ANGGOTA
Foto 3 x 4
Formulir Aplikasi Anggota
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA ( KMI )http://www.migas-indonesia.or.idGedung Fortuna Lantai 3Jln. Mampang Prapatan No. 96, Jakarta Selatan 12790Tel : +62- 21-7944942 ; Fax : +62- 21-7944943
5. Untuk keterangan dan informasi lebih lanjut, dapat berkomunikasi melalui [email protected].
KOMUNITAS MIGAS INDONESIA - FORMULIR APLIKASI ANGGOTA