FORMULIR APLIKASI KEANGGOTAAN OiNomor Registrasi (diisi oleh petugas) Nama Kelompok Oi (diisi oleh BPP Oi)

isilah dengan huruf cetakKota/Kabupaten Provinsi

DATA PRIBADINama lengkap sesuai KTP/SIM/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa

Tempat Lahir Agama () Islam Status () Kawin Jalan Kel/Desa Kecamatan Alamat Email No. Seluler (1) No. Seluler (2) Tidak Kawin Kristen Katholik Budha Golongan Darah Hindu

Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn)

Jenis Kelamin () Laki-laki Perempuan

Khonghucu Nama Ibu Kandung No

Kepercayaan Kepada Tuhan YME

Alamat Rumah Sekarang (Bukan PO BOX)

RT

RW

/Kota/Kabupaten

/

No. Telp. Rumah/Fax

PEKERJAAN & PENDIDIKANPekerjaan () PNS SD TNI/Polri Karyawan BUMN Karyawan Swasta Wiraswasta S-1 Profesional S-2 S-3 Tdk/belum Bekerja SMU/sederajat Diploma I/II/III Pendidikan Terakhir () SMP/sederajat

Gelar Kesarjanaan S-1 Keahlian Profesional Pemohon, S-2 S-3

Anggota Baru/LamaTahun Masuk Anggota () Baru Lama Pemohon,

Legalisasi Ketua Kelompok Oi & Ketua BPK Oi Kab. Cilacap

Tanda tangan & Nama jelas

Tanda tangan & Nama jelas

Stempel/Tanda tangan/Nama jelas

www.ormas-oi.org ; www.oijaktim.co.cc oicilacap.blogspot.

com

oicilacap.blogspot. com