PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHANIDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA KOLOM JAMSOSTEK

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek? Belum Sudah

NPP:

Bila sudah mohon lengkapi Nomor KPJ anda:

Nomor KPJ:

Nama Perusahaan:*

(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor Induk Karyawan:

Nama Unit Kerja:*

Nama Lengkap Tenaga Kerja:*

(sesuai identitas diri) Nama Depan* Nama Tengah

Nama Belakang Gelar

Tempat/Tanggal Lahir:* /

tgl bulan tahun

Jenis Kelamin:* Laki-laki Perempuan Status Pernikahan:* Belum menikah Menikah

Golongan Darah: O A B AB Kewarganegaraan:

Diisi khusus untuk warga negara asing

Identitas Diri:* KTP Paspor

Nomor Identitas Diri:* berlaku s/d:*

tgl bulan tahun

NPWP:

Nama Ibu Kandung:*

Alamat Lengkap:*

(sesuai identitas diri)

Kota* Kode Pos*

Alamat Surat Menyurat:*

Kota* Kode Pos*

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor: Ext:

No. HP:

Email address:

Surat Menyurat ke:* Alamat Surat Menyurat Alamat email

(Pilih salah satu)

Rekening Bank yang dimiliki: Kode Bank:

Nama Bank:

Cabang:

Nomor Rekening Bank:

Atas Nama:

BAGIAN II: SUSUNAN KELUARGA

No Hubungan Nomor KPJ Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Gol Darah Keterangan

Urut Keluarga (diisi bila ada) (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (tgl/bulan/tahun) (L/P) (O, A, B, AB) (hanya untuk perubahan data)

1 Isteri/Suami Cerai Meninggal Dunia

2 AnakLahir Meninggal Dunia

Menikah

3 AnakLahir Meninggal Dunia

Menikah

4 AnakLahir Meninggal Dunia

Menikah

BAGIAN III: FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti program JPK)

NoFasilitas Kesehatan

Nama dan alamat fasilitas kesehatanKode PPK:

Urut (dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)

1 Balai Pengobatan Umum

2 Balai Pengobatan Gigi

3 Rumah Bersalin

Keterangan , 20

* Wajib diisi

- Jika keluarga memilih fasilitas kesehatan yang berbeda, bisa dicantumkan di lembar terpisah.

- Gunakan formulir ini untuk perubahan data keluarga maupun perubahan fasilitas kesehatan,

dengan hanya mengisi kolom nama dan KPJ serta kolom perubahan yang dikehendaki

(Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kerja)

Jabatan :

FormulirJamsostek

1a

Rangkap 3

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP Nama Perusahaan Sejak :

bulan tahun

Nama Unit Kerja

Halaman : dari :

NO Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Jumlah seluruhnya -

, 20

Kota Tanggal dan Bulan

Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan Jabatan

Keterangan :

Isian formulir ini dapat disampaikan kepada PT. Jamsostek (Persero) dalam bentuk media elektronik (softcopy)

Nomor Induk Karyawan(NIK)

Upah bulan lalu(Rp)

FormulirJamsostek

1 b

Rangkap 3

REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

BAGIAN I - Perusahaan

1. Perusahaan PT. STARLINK INDONESIANo. Pendaftaran (NPP) : KK 011723

2. Iuran untuk bulan/tahun :3. Iuran disetor melalui :

x Bank MANDIRI

Kantor Jamsostek

BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JK)

UraianPeserta

Tenaga Kerja Upah (Rp)A. Bulan lalu 242 310,970,000.00 B. Penambahan tenaga kerja (F1a) 8 10,280,000.00 C. Pengurangan tenaga kerja ( F1b) 2 2,570,000.00 D. Perubahan UpahE. Jumlah (A + B - C + D) 248 318,680,000.00

BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JPK) *)

UraianPeserta Upah (Rp) *)

TKL TKKel Kel TTG TKL TKKel

A. Bulan lalu 11 171 11,000,000.00 171,000,000.00 B. Penambahan tenaga kerja (F1a)C. Pengurangan tenaga kerja ( F1b) 1 1,000,000.00 D. Perubahan UpahE. Jumlah (A + B - C + D) 11,000,000.00 170,000,000.00

BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini

Program Tarif Jumlah Upah (Rp) Jumlah Iuran (Rp)(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)

A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) 0.89% 318,680,000.00 2,836,252.00 B. Jaminan Hari Tua (JHT) 5.7% 318,680,000.00 18,164,760.00 C. Jaminan Kematian (JK) 0.3% 318,680,000.00 956,040.00

D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)3.0% 11,000,000.00 330,000.00 6.0% 170,000,000.00 10,200,000.00

E. Jumlah (A+B+C+D) 32,487,052.00

BAGIAN V - Kekurangan/Kelebihan **) iuran untuk bulan : ......... Tahun ..........

Uraian Jumlah Iuran (Rp)

A. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) - B. Jaminan Hari Tua (JHT) - C. Jaminan Kematian (JK) - D. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) - E. Jumlah (A+B+C+D) - BAGIAN VI - Denda IuranJumlah Denda Iuran - BAGIAN VII - Jumlah seluruhnyaJumlah seluruhnya ( IV + V + VI ) 32,487,052.00

SEO YONG KEO DirekturNama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Keterangan :1. TKL = Lajang TK Kel = berkeluarga2. *) Upah diatas Rp. 1 Juta dihitung Rp. 1 juta

**) Coret yang tidak perlu3. Bagian III di isi jika mengikuti Program JPK4. Formulir Jamsostek 2 wajib diisi setiap bulan dan diserahkan kepada PT. Jamsostek (Persero) bersamaan

dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan :a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerjab. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerjac. Formulir Jamsostek 2a bila terjadi perubahan upah dan jumlah tenaga kerja

FormulirJamsostek

2

Rangkap 4

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Nama Unit Kerja Periode Laporan

bulan tahun

Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah seluruhnya - - - - - - -

Keterangan :

1. Isian formulir ini dapat disampaikan kepada PT. Jamsostek (Persero) dalam bentuk media elektronik (softcopy) ataupun hasil cetakan dari

sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan format yang sama. , ###

2. Untuk iuran lanjutan hanya diisi untuk:

1. Tenaga kerja peserta baru

2. Tenaga kerja yang mengalami perubahan upah dan penambahan program

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan)

Jabatan :

Nomor Induk Karyawan( N I K )

Tgl Lahir(tgl/bulan/tahun)

Data Upah(Rp.)

Iuran JKK(Rp.)

Iuran JK(Rp.)

Iuran JPK(Rp.)

Iuran JHT TK(Rp.)

Iuran JHTPerusahaan (Rp.)

Total Iuran(Rp.)

FormulirJamsostek

2a