1PERW AKILAN RI

di

H 0 U S TON PERDIM : 14 0 FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN

P ASPOR/SPLP/PERP ANJANGAN/ PENGGANTIANBAGI

WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

1. Isilah formulir dengan huruf cetak clan jelas2. Jika pemohon disertai anggota keluarga dibawah umur cukup mengisi 1 (satu) formulir saja.3. Lampirkan pas photo 4 (empat) lembar ukuran 4 x 6 untuk masing masing pemohon dengan

dibubuhi nama dibaliknya.4. Tanda asterik (*) berarti:

* Lingkari jawaban/ angka yang sesuai clan tuliskan jawaban/ angka tersebut didalam

kotak yang tersedia atau coret yang tidak perlu.** Lengkapi dengan nama lama hila ada.*** Bagi mahasiswa/pelajar alamat kantor diisi dengan nama Perguruan

tinggi clan Fakultasl Sekolah.5. Pemohon mengisi halaman 2 sid 4.6. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun masing masing dinyatakan

dengan 2( dua angka)

Contoh : 26 Januari 2003 ditulis

-~ --

2Permohonan Untuk Mendanatkan/Melanorkan *

1.Paspor2. Surat Perjalanan Laksana Paspor3. Penggantian Paspor4. Perubahan/Konversi

Nama Lengkap , .. DAI . **la s --

Tempat Tanggal Lahir

Alamat: I Q IDi Luar Negeri I I I I I J .I

Di Indonesia

Tanda Pengenal (SIM/IC/dll) No. TgI..

Pekerjaanl Nama Kantor/lnstitut***

( )

Penyelesaian oleh Pejabat Yang Berwenang

Pemberian Paspor/SPLP Paspor Lama

Nomor NomorPasporLama [IJI I I I I I I I INomor RegisterTanggal Pemberian D:J D:J D:J N omor RegisterBerlaku SID D:J [IJ D:JRPK D:J D:J D:JPerubahan*

A. ALAMAT A.n. Kepala PerwakilanB. PEKERJAAN ,C. STATUS SIPIL

Konversi * Dari - -- - -- --

PASPOR KEL/PEL

menjadi( )

PASPOR PER/KEL

Cap Jempol Kanan

3Permohonan Untuk Menda{2atkan/Mela{2orkan *1. Paspor2. Surat Perjalanan Laksana Paspor3. Penggantian Paspor4. PerubahanlKonversi

Nama Lengkap. UP

Al i a s** .._~ '.

Tempat Tanggal Lahir , ;

Alamat: .

Di Luar Negeri

D. lnd .1 onesla

Tanda Pengenal (SIM/IC/dll) No. , Tgl.

Pekerjaanl Nama Kantor/Institut*** ,

Alamat Kantor

Status Sipil* 0 Kawin DTidak Kawin DCerai Mati DCerai Hidup

Pemohon '

Apakah Pemohon pernah memiliki PasporPaspor Lama nomOINomor Register,Surat Bukti KewarganegaraanSurat Ganti NamaSurat LahirSurat Kawin/Cerai*

AyahNama & KewarganegaraanTempat & Tanggal LahirAlamat

Ibu

Nama & KewarganegaraanTempat & Tanggal Lahir .Alamat

Suami/Isteri

Nama & Kewarganegaraan , '., ,Tempat & Tanggal LahirAlamat

Anggota Keluarga Yang ikut dalam PasporNo Nama LIP Hubungan Keluarga Tempat Tanggal Lahir

.c

I

J

4

I Bila Terjadi sesuatu harap hubungi:I di Luar Negeri .

! Nama:

Alamat :

No. Telephone: .

di IndonesiaNama : ..-

Alamat :

No. Telephone:

Permohonan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai denganUU No.9 tahun 1992, tentang Keimigrasian.

.(j Pemohon~

~-~

Pas Photo ;- ().

PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS

Telab diberikan

a. PasporlSPLP No. KeVPer *

b. Register No.

c. Tgi. Pemberian [IJ[IJ[IJ berlaku sid [I] [I] [I]d. Perubahan *

D NAMA D ALAMAT D PEKERJAAN DSTATUS SIPIL

e. Konversi* -

Paspor Perorangan/Keluarga menjadi Paspor Keluarga/Perorangan

Penggantian Karena: *

D Penuh D Habis Berlaku

D Rusak D Hilang D Lain-lain A.n. Kepala perwakilan RI

. " ().