LAMPIRAN IPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR PER- /PJ/2015TENTANGTATA CARA PEMBERIAN KETERANGANSTATUS WAJIB PAJAK DALAM RANGKAKONFIRMASI STATUS WAJIB PAJAK ATASLAYANAN PUBLIK TERTENTU PADA INSTANSIPEMERINTAH

A. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

NomorHal

: •••..............•••••.••...• 1):Permohonan Keterangan Status Wajib Pajak

Kepada Yth.Kepala KPP , 2)

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : , , 3)

NPWP : 4)

Jabatan : 5)

Alamat : 6)

Nomor Telepon : 7)

Bertindak selakuD Wajib Pajak

D Wakil Wajib PajakjKuasa *)

Dari Wajib PajakNama : 8)

NPWP : 9)

Alamat : 10)

Merigajukan permohonan untuk memperoleh Keterangan Status Wajib Pajakuntuk memenuhi persyaratan mendapatkan layanan publik tertentu dari........................ 11) untuk layanan publik. 12).

Demikian permohonan ini kami sampaikan .

............. , 13)

...................................... 14)

*) dalam hal kuasa harus dilampirkan surat kuasa khusus

-2-

B. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS

WAJIB PAJAK

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Diisi sesuai dengan penomoran surat Wajib Pajak

Diisi dengan nama dan alamat KPP temp at mengajukanpermohonan Keterangan Status Wajib Pajak

Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, diisi dengan nama WajibPajak atau kuasa yang menandatangani surat permohonan.

Untuk Wajib Pajak Badan, diisi dengan nama wakil ataukuasa yang menandatangani surat permohonan.

Diisi dengan NPWP dari WajibPajak, wakil atau kuasa yangmenandatangani surat permohonan.Diisi dengan jabatan wakil yang rnenandatangani suratpermohonan. Dalam hal permohonan diajukan oleh WajibPajak Orang Pribadi nomor 6 tidak perlu diisi.

Diisi dengan alamat dari Wajib Pajak, wakil atau kuasa yangmenandatangani surat permohonan.Diisi dengan nomor telepon dari Wajib Pajak, wakil ataukuasa yang menandatangani surat permohonan.Diisi nama Wajib Pajak. Dalam halpermohonan diajukanoleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 8 tidak perlu diisi.Diisi NPWP Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukanoleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 9 tidak perlu diisi.Diisi alamat Wajib Pajak. Dalam hal permohonan diajukanoleh Wajib Pajak Orang Pribadi nomor 10 tidak perlu diisi.

Diisi nama Instansi Pemeriritah yang memberikan layananpublik.

Diisi jenis layanan publik.diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahun suratpermohonan ditandatangani.Diisi dengan nama dan tandatangan pemohon sebagaimanatercantum dalam nomor 4.

PIt. DIREKTURJENDERAL PAJAK,

KEN DWIJUGIASTEADI

LAMPIRAN IIPERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR PER- jPJj201STENTANGTATA CARA PEMBERIAN KETERANGANSTATUS WAJIB PAJAK DALAM RANGKAKONFIRMASI STATUS WAJIB PAJAK ATASLAYANANPUBLIK TERTENTU PADAINSTANSI PEMERINTAH

A. CONTOH SURAT KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANT()~ ~Il-A),AH I).JP 1)

KANT()R PEl-A),ANAN PA.JAK 2)

JaJan .TeJepon .Email... ..

Keterangan Status ~ajib Pajak

Nomor: 3)

Dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil penelitian, kami

sampaikan bahwa Wajib Pajak:

Nama : 4)

: ....•.......................•...................... 5)

: 6)

: 7)

NP~P

Alamat

Status

pada

Keterangan ini dibuat dalam rangka pemberian layanan publik tertentu

8) untuk layanan publik berupa 9) tahun

............. 10).

Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

......... , 11)

a.n. Kepala Kantor,

Kepala Seksi Pelayanan

........................... 12)

NIP .

-2-

B. PETUNJUK PENGISIANKETERANGANSTATUSWAJIB PAJAK

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5.

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

cukup jelas.

Cukup jelas.

Diisi dengan nom or Keterangan Status Wajib Pajak

Diisi dengan Nama Wajib Pajak terdaftar.

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak.

Diisi dengan status valid atau tidak valid

Diisi nama Instansi Pemerintah yang memberikanlayanan publik.

Diisi jenis layanan publik.

Diisi tahun Keterangan Status Wajib Pajak berlaku.

Diisi dengan kota tempat, tanggal, bulan dan tahunKeterangan Status Wajib Pajak diterbitkan.

Diisi dengan nama, tanda tangan, dan NIP.

PIt. DIREKTURJENDERAL PAJAK,

ttd

KEN DWIJUGIASTEADI

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIS DIREKTORATJENDERAL PAJAK

u.h.KEPALABAGIANORGANISASIDANTATALAKSANA