formulir isian pegawai

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.

DATA PRIBADI

NIP Baru19830113 200312 1 004

NIP Lama440 031 211

N A M ALORD GENIUS ABRAHAMGelar Depan--------

Gelar Belakang--------

Tempat LahirPALEMBANGTanggal Lahir13 01 1983

Jenis KelaminLAKI LAKI

AlamatJL. KAMPAR II NO.130 RT.42 KELURAHAN SIALANG

KECAMATAN SAKO KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

No. HP/Telpon-----------

PRAJABATAN CPNS / PNS

TMT CPNS.01 12 2003 TMT PNS.01 04 2005

TGL. SK CPNS.09 02 2004 TGL. SK PNS09 05 2005

NO. SK CPNS813.2/02/BKD/II/2004NO. SK PNS813.2/84/BKD/II/2005

KARISKARSU--------

TGL. STTPL10 JULI 2004KARPEG005/KR.VII/KARPEG/2006

RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SDN 20 KOTOMARAPAK PDGTAHUN LULUS04 JUNI 1994

NO. IJAZAH08 OA oe 0069019

NAMA SMPMARIA PADANG TAHUN LULUS05 JUNI 1997

NO. IJAZAH08 OA oe 0008099

NAMA SMUDON BOSCO PADANGTAHUN LULUS10 JUNI 2000

NO. IJAZAH08 Mu 0268101

NAMA PT.POLITEKNIK ANIKA PLGTAHUN LULUS10 SEPTEMBER 2001

NO. IJAZAH0100 11 S1 2001

RIWAYAT DIKLAT

NO. SERTIFIKAT890/114/BKD/III/2004

TGL/TAHUN10 JULI 2004

NAMA DIKLATPRAJABATAN PNS GOL. I DAN II KOTA LUBUKLINGGAU ANGKATAN I

NO. SERTIFIKAT010/KUD-IV/BPLP-04

TGL/TAHUN09 JUNI 2004

NAMA DIKLATKEUDARAAN TINGKAT DASAR ANGKATAN IV

BANDIKLAT PENERBANGAN PALEMBANG

NO. SERTIFIKAT45000/23/I/LLG//2004

TGL/TAHUN29 OKTOBER 2004

NAMA DIKLATTEKNIS PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN LALU LINTAS

RIWAYAT JABATAN

Unit Organisasi-----------

Jab. Struktural-----------

Jab. Fungsional-----------

TMT Jab.-----------Eselon-----------

Tanggal SK.-----------No. SK.-----------

DATA PRIBADI

DATA ORANG TUA :

Nama AyahALI YASIN AHMAD

Gelar Depan-----------Gelar BelakangBachelor Anchor (BA)

Tempat/TGL LahirMARTAPURA / 15 AGUSTUS 1951

AgamaISLAM

Nama IbuRESDAWATI

Gelar Depan-----------Gelar Belakang-----------

Tempat/TGL LahirPADANG / 21 JULI 1959

AgamaISLAM

DATA SUAMI / ISTRI :

Nama Suami/IstriS U M A R N I


PNSNON PNS

Tempat/TGL LahirTJ. BARU KELINGI / 05 DESEMBER 1984

AgamaISLAMStatus PerkawinanKAWIN

TGL Menikah25 JUNI 2005Akte Menikah415/68/VI/2005

TGL Meninggal-----------Akte Meninggal-----------

TGL Cerai-----------Akte Cerai-----------

Akte Kelahiran560/1983Status Hidup

No. NPWP49.867.772.3 303.000TGL. NPWP31 10 2008

DATA ANAK :

Nama Anak Ke 1M. DAFA AL ABNI PRADIPTA

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 04 JULI 2006

Ayah / IbuLORD GENIUS ABRAHAM / SUMARNI

Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 2KAYLILA PUTERI ALYSIA ANGELICA

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 29 JUNI 2008

Ayah / IbuLORD GENIUS ABRAHAM / SUMARNI

Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 3-----------

Tempat/TGL Lahir-----------

Ayah / Ibu-----------

Status Anak-----------

Nama Anak Ke 4-----------

Tempat/TGL Lahir-----------

Ayah / Ibu-----------

Status Anak-----------



DATA PRIBADI

NIP Baru19700804 200604 1 007

NIP Lama440 038 740

N A M AHAMKAGelar Depan--------


Tempat LahirKARANG JAYATanggal Lahir04 08 1970


AlamatJL. KEMUNING KOMPLEK PERUMDAM NO.78 RT.05 KEL. PUNCAK KEMUNING

KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I KOTA LUBUKLINGGAU, SUMSEL

No. HP/Telpon


TMT CPNS.01 APRIL 2006TMT PNS.01 JULI 2007

TGL. SK CPNS.11 DESEMBER 2006TGL. SK PNS30 JUNI 2007

NO. SK CPNS813.2/12/BKD/IV/2006NO. SK PNS813.2/31/BKD/III/2007

KARISKARSU--------

TGL. STTPL22 DESEMBER 2006KARPEG

RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SDNEGERI 08 LUBUKLINGGAUTAHUN LULUS1984

NO. IJAZAH11 OA oa 53627

NAMA SMPPGRI 02 LUBUKLINGGAUTAHUN LULUS1987

NO. IJAZAH11V OB ob 0792891

NAMA SMUMUHAMMADIYAH LLGTAHUN LULUS1990

NO. IJAZAH912011

NAMA PT.-------------TAHUN LULUS-------------

NO. IJAZAH-------------

RIWAYAT DIKLAT

NO. SERTIFIKAT4723/BANDIKLAT PRAJAB III/13/2006

TGL/TAHUN16 SEPTEMBER 2006

NAMA DIKLATPRAJABATAN PNS KOTA LUBUKLINGGAU

NO. SERTIFIKAT-------------

TGL/TAHUN-------------

NAMA DIKLAT-------------


TGL/TAHUN-------------


RIWAYAT JABATAN




TMT Jab.-----------Eselon-----------

Tanggal SK.-----------No. SK.-----------

DATA KELUARGA

DATA ORANG TUA :

Nama AyahA W I


Tempat/TGL LahirKARANG JAYA / 30 JULI 1939

AgamaISLAM

Nama IbuROMNAH (Alm)


Tempat/TGL LahirTERUSAN / 14 SEPTEMBER 1951

AgamaISLAM


Nama Suami/IstriHARNANI

Gelar Depan-----------Gelar BelakangS.Pd

PNSNON PNS

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 14 SEPTEMBER 1972


TGL Menikah06 JANUARI 1995Akte Menikah646/A/14/III/95



Akte Kelahiran1493/DISP/1998-06-23Status Hidup

No. NPWP58.363.510.7 303.000TGL. NPWP15 DESEMBER 2008

DATA ANAK :

Nama Anak Ke 1M. HENDRI

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 27 AGUSTUS 1996

Ayah / IbuHAMKA / HARNANI

Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 2NABIL AHMAD ROMADON

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 27 SEPTEMBER 2002


Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 3ARIEF ASHAR PUTRA

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 16 NOVEMBER 2003


Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 4AGIL DAIHPULAH

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 08 JULI 2008


Status AnakKANDUNG



DATA PRIBADI

NIP Baru

NIP Lama

N A M AWELDY TRI WAHYUDIGelar Depan--------


Tempat LahirTanggal Lahir


Alamat

No. HP/Telpon


TMT CPNS.TMT PNS.

TGL. SK CPNS.TGL. SK PNS

NO. SK CPNSNO. SK PNS

KARISKARSU--------

TGL. STTPLKARPEG

RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SDTAHUN LULUS

NO. IJAZAH

NAMA SMPTAHUN LULUS

NO. IJAZAH

NAMA SMUTAHUN LULUS

NO. IJAZAH

NAMA PT.-------------TAHUN LULUS-------------

NO. IJAZAH-------------

RIWAYAT DIKLAT

NO. SERTIFIKAT

TGL/TAHUN

NAMA DIKLATPRAJABATAN PNS KOTA LUBUKLINGGAU


TGL/TAHUN-------------



TGL/TAHUN-------------


RIWAYAT JABATAN




TMT Jab.-----------Eselon-----------

Tanggal SK.-----------No. SK.-----------

DATA KELUARGA

DATA ORANG TUA :

Nama AyahISHAK


Tempat/TGL Lahir

AgamaISLAM

Nama Ibu

Gelar Depan-----------Gelar Belakang

Tempat/TGL Lahir

AgamaISLAM


Nama Suami/IstriMEIKA SAFITRI

Gelar Depan-------------Gelar Belakang-------------

PNSNON PNS

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU /


TGL MenikahAkte Menikah



Akte KelahiranStatus Hidup

No. NPWPTGL. NPWP

DATA ANAK :

Nama Anak Ke 1ALFATAN WAHYUDI

Tempat/TGL LahirLUBUKLINGGAU / 27 AGUSTUS 2011

Ayah / IbuWELDY TRI WAHYUDI / MEIKA SAFITRI

Status AnakKANDUNG

Nama Anak Ke 2-------------

Tempat/TGL Lahir-------------

Ayah / Ibu-------------

Status Anak-------------

Nama Anak Ke 3-------------


Ayah / Ibu-------------


Nama Anak Ke 4-------------


Ayah / Ibu-------------


formulir isian pegawai

Documents